（2019）皖04民终622号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 淮南市中级人民法院 2019-05-05

上诉人（原审被告）：甲保险公司，住所地安徽省淮南市寿县，统一社会信用代码91340422667916XXXX。
主要负责人：付XX，该公司经理助理。
被上诉人（原审原告）：魏X1，男，汉族，住安徽省寿县。
法定代理人：魏X2（魏X1父亲），汉族，住安徽省寿县。
委托诉讼代理人：周XX，安徽省寿县正阳关镇法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：寿县金钥匙希望XX，住所地安徽省寿县，统一社会信用代码12341422793560XXXX。
法定代表人：汪XX，该校校长。
被上诉人（原审被告）：乙保险公司，住所地安徽省淮南市寿县，统一社会信用代码91340422667936XXXX。
主要负责人：李X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：刘XX，男，该公司员工。
委托诉讼代理人：程X，男，该公司员工。
上诉人因与被上诉人魏X1、寿县金钥匙希望XX（以下简称金钥匙学校）、教育机构责任纠纷一案，不服安徽省寿县人民法院（2018）皖0422民初3494号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月9日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
甲保险公司上诉请求：撤销一审判决第二项，依法发回重审或改判。事实和理由：一、本案为教育机构责任纠纷，而甲保险公司与魏X1之间是保险合同纠纷，不属于同一法律关系，也不是必要共同诉讼，一审判决甲保险公司在本案中承担赔偿责任，明显违反“一案一诉”的基本原则。二、甲保险公司与魏X1之间的“大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款”保险责任特别约定“住院医疗保险仅承担疾病住院医疗产生的费用”，魏X1因意外伤害产生的住院医疗费用不属于上述住院医疗保险的保险范围，该约定不属于免责条款的内容。三、即使本案属于保险责任免责条款约定的情形，结合甲保险公司提交的保险单、保险条款等证据，甲保险公司已尽到明确告知义务。另，结合一审认定，一审法院已认可保险合同中关于免赔额、累进赔付率等内容，侧面印证了甲保险公司就相应条款尽到了提示和说明的义务。四、关于住院医疗费用，在理赔计算时应当扣减魏X1从意外医疗保险获赔的5000元。
魏X1、金钥匙学校、乙保险公司均未作书面答辩。
魏X1向一审法院起诉请求：判令金钥匙学校、甲保险公司、乙保险公司赔偿魏X1医药费23021.54元、护理费11959.20元（90天×132.88元/天）、住院伙食补助费390元（13天×30元/天）、营养费2700元（90天×30元/天）、伤残赔偿金25516元（20年×12758元/年×10%）、精神抚慰金30000元、二次手术费10000元、鉴定费3000元、交通费1500元等各项费用合计108086.74元。
一审法院认定事实：魏X1系金钥匙学校学生。2017年12月21日下午第一节课下课后至第二节体育课上课期间，魏X1在与同学打篮球时摔倒致伤，其返回教室被班主任发现异常，随即在班主任的陪同下前往淮南新华医疗集团新华医院住院治疗，诊断为右尺桡骨中上段骨折，住院13天，花费医疗费23048.54元。2018年9月10日，安徽瑞普司法鉴定所应寿县正阳法律服务所委托，对魏X1伤残等级进行了鉴定，鉴定意见为：魏X1伤情构成十级伤残。庭审后，乙保险公司申请重新鉴定。2018年12月10日，经一审法院委托，安徽爱民司法鉴定所作出鉴定意见：1.魏X1伤情构成十级伤残；2.护理期90日、营养期60日；3.后续医疗（取内固定）费用约需8000元，或按实际发生费用计付。
金钥匙学校在乙保险公司投有校方责任险，保险期间自2017年9月1日至2018年9月1日，每名学生赔偿限额为30万元。魏X1在甲保险公司投保了《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险》，魏X1为被保险人。其中，意外伤残保险限额为20000元；意外医疗保险限额为5000元；住院医疗保险限额为50000元，采取分级累进方式计付住院医疗保险金。
一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任，根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。魏X1作为限制民事行为能力人，在学校学习期间因打球受伤，体育老师不在场，金钥匙学校作为教育机构，对在校的未成年人负有教育、管理、保护的义务，其未能举证证明已经尽到足够的教育、管理、保护职责，由于疏于对学生的安全教育管理，致使学生受到伤害，应承担相应的民事赔偿责任。同时，魏X1作为限制民事行为能力人，自身亦存在一定疏忽，对损害的发生也有一定过错，应当减轻金钥匙学校的赔偿责任，酌定金钥匙学校承担70%赔偿责任。金钥匙学校在乙保险公司购买有校方责任险，且该损伤事故发生在保险期限内，乙保险公司应在校方责任险赔付的限额内承担民事赔偿责任。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，因侵权造成的损害包括物质损害和精神损害，故乙保险公司应承担精神损害抚慰金的赔偿责任。乙保险公司辩称精神损害抚慰金不在保险合同赔偿范围内，因其未提供充分证据证明已向投保人告知免责条款，对辩称意见不予采纳。
魏X1主张的医疗费，根据其实际支出数额予以计算；二次手术费，属于鉴定结论确定必然发生的费用，应按鉴定的数额计算；护理费，应根据其鉴定的护理期，按安徽省居民服务业和其他服务业就业人员平均工资标准计算；交通费，根据其住院治疗的实际情况，酌情认定1000元；住院伙食补助费，应根据其实际住院天数按本地国家机关一般工作人员出差补助标准计算；营养费，应根据其鉴定的营养期，按本地国家机关一般工作人员出差补助标准计算；残疾赔偿金，魏X1主张的标准12758元/年不违背法律规定，根据其鉴定的伤残等级和定残时的实际年龄予以计算；精神损害抚慰金，根据其所受伤害程度和本地的一般生活水平，并参考双方在本次事故中的过错程度，予以酌减；鉴定费，是为确定损失花费的合理费用，应根据实际支出额予以计算。魏X1的损失项目和数额确定为：医疗费23021.54元、后续治疗费8000元、护理费11958.30元（132.87元/天×90天）、交通费1000元、住院伙食补助费390元（30元/天×13天）、营养费1800元（30元/天×60天）、残疾赔偿金25516元（12758元/年×20年×10%）、精神损害抚慰金5000元、鉴定费3000元，合计79685.84元。由乙保险公司在承保的校方责任险限额范围内赔偿55780.09元（79685.84元×70%）。
魏X1与甲保险公司之间的保险合同关系，系双方当事人真实意思表示、不违反法律、行政法规规定，合法有效。《中华人民共和国保险法》第九十五条第一项规定，人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务，明确把意外伤害保险划分在人身保险中。因此，意外伤害险应属于人身保险范畴，不适用损失补偿原则，甲保险公司要求在他方赔偿完毕后再予以赔偿于法无据，不予支持。其辩称的免责条款因未提供充分证据证明已尽到说明告知义务，不予采纳。关于理赔的计算，根据双方保险合同约定：1.意外伤残应理赔保险金为2000元（20000元×10%）。2.意外医疗应理赔保险金为20674.38元〔（23021.54元－免赔额50元）×90%〕，因合同明确约定意外伤害医疗保险金额为5000元，故甲保险公司应按最高理赔金额5000元理赔。3.住院医疗费用理赔保险金，医疗费23021.54元扣除免赔额100元为22921.54元，然后将22921.54元分段按理赔率计算为16687.23元〔900元×50％＋4000元×60％＋5000元×70％＋（22921.54元－10000元）×80％〕，在合同约定的最高理赔额50000元范围内。甲保险公司应赔付的保险金为23687.23元（2000元＋5000元＋16687.23元）。
综上，判决：一、乙保险公司在校方责任险限额内赔偿魏X1医疗费、后续治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费合计55780.09元；二、甲保险公司支付魏X1理赔款23687.23元；三、驳回魏X1其他诉讼请求。上述一、二项均于本判决生效后十日内付清。案件受理费2462元，减半收取1231元，由寿县金钥匙希望XX负担。
二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审判决认定证据的意见和理由符合法律规定，认定基本事实清楚，二审予以确认。二审另查明，魏X1监护人投保的“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”的保险条款第七条约定，本保险合同约定的住院医疗保险责任如下：在保险期间内，被保险人因遭受意外或者自本合同生效之日起第三十日后（本合同另有约定或在身体健康情况下连续续保的不在此限）患疾病而在保险人指定或者认可的医疗机构每次接受住院治疗，若由此发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的给付范围和标准的、医学必要的医疗费用超过100元，除本合同另有约定外，保险人按下列约定的费用部分与对应比例的乘积，分级累进给付住院医疗保险金：100元以上至1000元部分为50%，1000元以上至5000元部分为60%，5000元以上至10000元部分为70%，10000元以上至30000元部分为80%，30000元以上为90%。
本院归纳本案二审争议焦点为：一、一审程序是否违法。二、一审判决认定甲保险公司承担住院医疗费用的保险责任是否妥当，计算保险金是否妥当。
针对上述争议焦点，本院分析评判如下：
关于第一项争议焦点，一审程序是否违法的问题。本院认为，经审查，本案魏X1要求甲保险公司承担责任是基于其与甲保险公司之间的意外伤害保险合同，属于意外伤害保险合同纠纷，与其要求金钥匙学校承担的教育机构侵权责任纠纷并不属于同一法律关系，的确不应在一案中一并审理。鉴于甲保险公司在一审中应诉后，并未以此提出抗辩，而是同意按照双方保险合同约定承担保险责任，并针对魏X1的事实主张行使了陈述、辩论、举证、质证等诉讼权利。一审法院结合当事人对自身诉讼权利的处分，在充分保障双方诉讼权利的基础上，对魏X1与甲保险公司之间的意外伤害保险合同纠纷进行审查处理，未剥夺当事人的诉讼权利，同时也减少了当事人诉累，节约了审判资源。且甲保险公司在二审中以此为由主张一审程序违法显然与其一审观点相悖，也不符合民事诉讼诚实信用原则的要求。因此，对甲保险公司提出的此项上诉理由不予采纳。
关于第二项争议焦点，一审判决认定甲保险公司承担住院医疗费用的保险责任是否妥当，计算保险金是否妥当的问题。本院认为，根据本案已查明事实，魏X1是在课间打篮球的过程中意外摔倒受伤，符合“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”约定的保险人承担保险责任的情形，其住院产生的医疗费用符合保险条款第七条约定的保险金给付条件。甲保险公司上诉所称的特别约定“住院医疗保险仅承担疾病住院医疗产生的费用”，从证据审查情况来看，该约定仅是记载于无投保人签字确认的保险单之中，且与保险条款的约定明显相互矛盾，无论是否属于免责条款，均不具有法律效力。一审判决甲保险公司承担魏X1住院医疗费用的保险责任并无不当，甲保险公司认为其不应承担住院医疗费用保险责任的上诉理由不能成立，不予采纳。关于保险金的计算，经查，魏X1监护人投保的“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”同时包含有住院医疗保险和意外医疗保险，双方并未约定在计算住院医疗保险金时需扣除意外医疗保险金。因此，甲保险公司认为住院医疗费用理赔计算时应扣除意外医疗保险金5000元的上诉理由缺乏事实依据，不予采纳。
综上所述，甲保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2462元，由甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　李　永
审判员　代　奇
审判员　魏　宁
二〇一九年五月五日
书记员　倪龙书