（2019）豫11民终1013号 保险纠纷 二审 民事 漯河市中级人民法院 2019-05-07

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地郑州市金水区、16层及东配楼1层。
负责人：贾XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：段XX，男，汉族，住郑州市金水区。系该公司员工。
被上诉人（原审原告）：漯河融通运输有限公司，住所地漯河市召陵区。
法定代表人：朱XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：赵X，河南展骥律师事务所律师。
委托诉讼代理人：沈X，河南展骥律师事务所实习律师。
上诉人因与被上诉人漯河融通运输有限公司（以下简称融通公司）保险合同纠纷一案，不服漯河市召陵区人民法院（2019）豫1104民初451号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年4月25日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司委托诉讼代理人段XX，被上诉人融通公司委托诉讼代理人赵X、沈X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：请求二审法院依法撤销原审判决，改判某保险公司不承担赔偿责任，本案诉讼费用由融通公司本次事故不属于保险责任。根据保单特别约定部分约定：本次事故仅承保意外身故。本约定已明确约定本保单仅承保的保险责任即为意外身故，而本次事故并未出险意外身故情形。一审法院认定本次事故符合保险的理赔条件无事实和法律依据。二、本保单内容融通公司已明确理解。一审法院认定某保险公司未履行明确说明义务不符合事实。首先，本保单的特别约定第一条是针对保单责任的说明，是对保险责任的约定，而并非是免除保险人责任的条款。其次，某保险公司在一审庭审时也向法庭递交了投保人的投保单，充分证明某保险公司已向投保人履行了保险法所规定的明确说明义务。再次，在本保单的保险期限内，融通公司并未就保单内容向某保险公司提出过任何异议，且特别约定内容就在保单上明确显示，因此一审法院认定某保险公司未履行明确说明义务不符合事实。综上，请求二审法院支持某保险公司的上诉请求。
融通公司辩称，一、本案事故属于保险责任范围。本案争议的焦点就是对保险单特别约定第1条的理解，特别约定第1条约定每座仅承保意外身故保额20万元。融通公司的理解是，当发生意外身故时，每座仅承保20万元，这是对每人保额20万元的强调，而不是说只有发生事故造成身故才能使用该险种。融通公司这样理解的理由：1、本案险种为《机动车驾乘人员团体意外伤害保险》，仅从险种名称字面就可以让人理解为只要有意外伤害，都属于承保范围，不单单是身故。2、本案保险单特别约定第3条约定：该保单适用于《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款》，出险时以《道路交通事故认定书》上记录的伤者信息为准。某保险公司《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款》第五条规定，保险责任包括身故保险责任和伤残保险责任。既然本案保单适用于该条款，那么保险责任也应包括身故保险责任和伤残保险责任。再一点，这个特别约定写的是“伤者”，而不是“身故者”，如果按某保险公司的理解，只有身故才能赔偿，那么这里不应使用“伤者”。融通公司不是专业保险机构，对保险的认知具有一定的局限性，同时，在投保时，某保险公司的业务人员也未明确告知其相关保险条款和赔偿范围，本案因双方约定不明，故对保险事项理解发生争议时，应作出对某保险公司不利的解释。二、某保险公司没有尽到明确解释说明义务。1、本案保险单中特别约定内容，没有以黑色字体或有别于其他内容的字体标出，某保险公司未履行明确提示义务。2、一审中，某保险公司提供的投保单中并没有显示特别约定的内容，保险单中的特别约定仅是某保险公司单方面的意思表示，不能成为合同条款，不发生法律效力，对融通公司不具有法律约束力。3、即使融通公司在投保单上盖章，但由于保险条款是某保险公司预先拟定并以固定格式列出，无法排除融通公司在没有真正明白的情况下为签订合同而盖章。同时，保险条款内容繁多，几乎是保险专业术语，非保险专业人很难完全掌握或彻底明白。一审中，某保险公司没有证据证明，由哪个工作人员于何时、何地以书面或口头形式向融通公司作出解释，以使融通公司明了免责条款的真实含义和法律后果。所以，某保险公司没有履行免责条款解释说明义务，免责条款不产生效力。综上所述，一审法院认定事实正确，适用法律正确，程序合法，判决合理公平，请求二审法院予以维持。
融通公司一审法院起诉请求：请求判决某保险公司赔偿融通公司医疗费、伤残赔偿金、误工费、护理费等各项费用15万元；诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：1、融通公司于2017年5月26日为登记在该公司名下的豫Ｌ×××××号重型半挂牵引车在某保险公司投保机动车驾乘人员团体意外伤害保险，每人保险金额为20万元，总保险金额为40万元，保险期间自2017年5月27日至2018年5月26日。2、2017年9月24日12时30分，侯明欣驾驶豫Ｌ×××××号重型半挂牵引车载着李学民行驶至许昌市××外环××处与朱雷锋驾驶的豫Ｋ×××××号车发生追尾，造成双方车损、侯明欣与李学民受伤的交通事故。3、事故发生后，经许昌市公安局交通管理支队事故处理大队处理，作出第17092412号道路交通事故认定书，认定：侯明欣负事故的主要责任，朱雷锋负事故的次要责任。4、豫Ｌ×××××号重型半挂牵引车登记在融通公司名下，驾驶员侯明欣具备驾驶涉案车辆资格。5、事故发生后，侯明欣和李学民均被送往漯河医学高等专科学校第二附属医院接受治疗，李学民住院81天，花费医疗费32487.53元。侯明欣住院9天，花费医疗费3638.92元。6、李学民与侯明欣均为融通公司员工，从2015年5月起在该公司上班。7、李学民的伤情经漯河松振法医临床司法鉴定所鉴定，被评定为十级伤残。李学民父亲李东岭于李学民母亲关香梅于李东岭和关香梅共有李学民和李真真两个子女。李学民的儿子李明明于8、侯明欣与李学民出具声明一份，证明侯明欣与李学民因涉案交通事故造成的损失分别为7000元和145000元，已经由融通公司予以赔付，其二人同意融通公司提起诉讼，向某保险公司主张权利。9、2017年河南省农村居民人均生活消费支出9211.52元/年，2017年河南省城镇居民人均可支配收入29557.86元/年，2017年河南省居民服务业平均工资为39522元/年。
一审法院认为，2017年9月24日12时30分，侯明欣驾驶豫Ｌ×××××号重型半挂牵引车载着李学民行驶至许昌市××外环××处与朱雷锋驾驶的豫Ｋ×××××号车发生追尾，造成双方车损、侯明欣与李学民受伤的交通事故。该事故经交警部门处理后，作出道路交通事故认定书，认定侯明欣负事故的主要责任，朱雷锋负事故的次要责任。该事故认定书是交警部门作出的，内容客观、真实、有效，一审法院予以确认。豫Ｌ×××××号重型半挂牵引车的车主为本案融通公司，融通公司为该车在某保险公司购买有机动车驾乘人员团体意外伤害保险，因涉案事故造成该车车上人员侯明欣和李学民受伤，符合该款保险的理赔条件，某保险公司应当承担保险责任。由于融通公司已向侯明欣和李学民赔付了相应款项，故融通公司有权向某保险公司主张相应的权利。某保险公司辩解称根据保单特别约定该款保险仅适用于意外身故，没有约定意外医疗和残疾等赔偿事宜。但该公司在庭审中并未提供其尽到明确说明义务的证据，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该免责条款不产生法律效力，故对某保险公司的辩解，一审法院不予支持，某保险公司应在涉案保险的保险金额内承担保险责任。
因本次事故，融通公司可以主张的损失有：一、李学民部分：1、医疗费32487.53元；2、住院伙食补助费50元/天×81天=4050元；3、营养费20元/天×81天=1620元；4、误工费，误工费计算标准李学民主张按城镇居民人均可支配收入标准计算，一审法院予以支持。但误工天数，结合李学民的伤情，参照中华人民共和国公安部人身损害误工期、护理期、营养期评定规范，一审法院酌定误工期为150天，故误工费为29557.86元/年÷365天×150天=12147元；5、护理费，李学民主张护理费标准为36848元/年，一审法院予以支持，故护理费应为8177.23元（36848元/年÷365天×81天=8177.23元）；6、残疾赔偿金，李学民构成十级伤残，故残疾赔偿金应为59115.72元（29557.86元/年×20年×10%=59115.72元）；7、精神抚慰金5000元；8、被扶养人生活费，李学民有三被扶养人，且该三被扶养人均有二人扶养，李学民主张按照9211.52元/年的农村居民人均生活消费支出标准计算，三被扶养人的扶养年限为分别为8年、14年、16年，李学民主张的1年--14年被扶养人生活费超过上一年度农村居民人均生活消费支出，故被抚养人生活费应为13817.25元（9211.52元/年×14年×10%+9211.52元/年×2年×10%=13817.25元）；9、交通费20元/天×81天=1620元，李学民的损失合计138034.73元（32487.53元+4050元+1620元+12147元+8177.23元+59115.72元+5000元+13817.25元+1620元）。二、侯明欣部分：1、医疗费3638.92元；2、住院伙食补助费50元/天×9天=450元；3、营养费20元/天×9天=180元；4、误工费29557.86元/年÷365天×9天=728.82元；5、护理费36848元/年÷365天×9天=908.55元；6、交通费20元/天×9天=180元；侯明欣的损失合计为6086.29元（3638.92元+450元+180元+728.82元+908.55元+180元）。李学民与侯明欣的损失均不超过某保险公司的保险理赔金额，故某保险公司应赔付融通公司共计144121.02元（138034.73元+6086.29元）。
综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款、第六十六条之规定，判决：一、某保险公司于本判决生效后十日内在赔付融通公司各项损失144121.02元；二、驳回融通公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费减半收取1650元，融通公司负担60元，某保险公司负担1590元。
本院二审查明的事实与一审法院认定的事实相同。
本案二审的争议焦点为：1、涉案事故是否属于保险责任；2、保险人某保险公司在投保人融通公司投保时对免责条款是否向投保人融通公司履行了《保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。
本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”本案中，双方对事故发生的事实以及涉案事故车辆的驾乘人员李学民、侯明欣因涉案事故受到的各项损失数额均无异议，本院依法予以认定。
关于某保险公司应否对融通公司的涉案事故损失承担保险赔偿责任问题。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，投保人融通公司为其涉案车辆在某保险公司投保《机动车驾乘人员团体意外伤害保险》并交纳了保险费，保险人某保险公司向融通公司出具了保险单，双方之间的保险合同依法成立，合法有效，对双方具有法律约束力，保险人某保险公司应依法按照合同约定承担保险责任。某保险公司上诉主张其公司不应对融通公司的涉案事故损失承担赔偿责任，其理由是，涉案事故不属于保险责任，且其公司已向投保人履行了保险法规定的保险人对免责条款的明确说明义务。本院认为，某保险公司这一上诉理由不能成立，理由有三：第一，本案系采用保险人某保险公司提供的格式条款订立的保险合同，保险人某保险公司向投保人融通公司出具的保险单的标题为“机动车驾乘人员团体意外伤害保险”而非“意外身故保险”，按照通常理解，某保险公司应对融通公司涉案事故车辆驾乘人员所受人身损害包括身故但不仅限于身故承担保险赔偿责任。第二，某保险公司虽在所出具保险单的“特别约定”条款第1条中约定“每座仅承保意外身故保额20万元”，但该保险单“特别约定”条款第3条中又约定“该保单适用机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款。”按照保险单“特别约定”条款第1条和第3条内容，对合同条款有两种解释，故应依法作出有利于被保险人和受益人的解释，即某保险公司应按照保险单“特别约定条款”第3条的约定对涉案事故车辆的驾乘人员所受人身损害承担保险赔偿责任。第三，仅凭保险人某保险公司所提供保险单上打印有特别约定免除责任的条款，不足以证明某保险公司在投保人融通公司投保时就免责条款的概念、内容、法律后果，以书面或者口头形式向投保人融通公司作出了明确解释，即不足以证明保险人某保险公司就免责条款尽到了《保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。故某保险公司上诉主张其公司不应对涉案车辆驾乘人员所受人身损害承担赔偿责任，于理不通，于法相悖，本院依法不予支持。受害人李学民、侯明欣的各项损失已由投保人融通公司予以赔付，李学民、侯明欣同意由融通公司提起诉讼，主张权利，故融通公司具备本案原告诉讼主体资格。一审法院认定涉案事故符合保险理赔条件，判决某保险公司对涉案车辆驾乘人员所受人身损害在保险限额内承担保险赔偿责任，于法有据，本院依法予以维持。综上所述，某保险公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3182元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　石笑云
审判员　　李　刚
审判员　　王路明
二〇一九年五月七日
书记员　　任艳茹