（2019）兵08民终147号 合同纠纷 二审 民事 新疆生产建设兵团第八师中级人民法院 2019-04-23

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：新疆乌鲁木齐市沙依巴克区***号办公大楼***层。
代表人：桑晓玲，该公司总经理。
委托诉讼代理人：陶X，新疆初维律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：甲，男，住石河子市。
被上诉人（原审原告）：乙，男，住石河子市。
二被上诉人共同委托诉讼代理人：何XX，新疆双信律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：石河子港中旅假日旅行社有限责任公司。住所地：石河子市*****号。
法定代表人：X丙，该公司总经理。
上诉人与被上诉人甲、乙、石河子港中旅假日旅行社有限责任公司（以下简称假日旅行社）保险合同纠纷一案，石河子市人民法院于2017年8月2日曾作出（2017）兵9001民初3291号民事判决，某保险公司不服，提起上诉，本院作出（2018）兵08民终13号民事裁定，将本案发回重审。上诉人某保险公司对该院重新审理后作出的（2018）兵9001民初2931号民事判决不服，向本院提起上诉，本院于2019年2月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人陶X、被上诉人甲、乙的委托诉讼代理人何XX、被上诉人假日旅行社的法定代表人X丙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判驳回被上诉人乙、甲的一审诉讼请求。2.判令被上诉人承担一、二审诉讼费。事实和理由：一、一审认定上诉人未对免责条款尽说明提示义务和免责条款对被保险人刘某某不产生效力错误。上诉人已按照保险法的规定向投保人即被上诉人假日旅行社履行了法定提示和说明义务，因此有关的责任免除条款对被保险人具有法律效力。被上诉人假日旅行社与刘某某签订《团队国内旅游合同》后，通过与上诉人网上电子对接平台投保了平安旅游意外伤害保险。按照对接平台投保流程，保险条款以附件的形式送达并告知了投保人，经投保人同意后方可投保成功并自动生成电子保单，当然包括电子保险条款。电子保险条款明确约定“既往疾病”不属于保险责任范围，并对“突发性疾病”和“既往疾病”进行了释义。被上诉人假日旅行社作为投保人，通过网上电子对接平台投保已是其日常工作，因其工作的经常性和反复性，其对投保流程和保险条款特别是责任免除条款已经较与他人熟悉和了解。被上诉人假日旅行社作为投保人对接平台为刘某某办理保险的行为也应认定为代理行为，其法律后果应由被代理人刘某某承担。二、一审认定“
”属于急性突发性疾病而判定上诉人承担保险责任错误。一审孤立以“呼吸心跳停止”死亡的结果认定“
”属于急性病，没有综合考虑病情的迁延及病因。刘某某的死亡结果并非保险责任约定的“突发性疾病”，而属于既往疾病引起的死亡，因此不属于保险责任。刘某某在旅行前，其肺部病变就已存在，其典型临床表现为胸闷、咳嗽、咳痰、痰中可见血丝、气喘、晕厥、抽搐等，刘某某罹患肺部重病发生在先，其前往丽江旅游途中出现不适只是前期疾病的进一步迁延。刘某某的死亡原因，并非突发性的、唯一的
导致的死亡，而是重症肺炎、脓毒血症、急性高原反应不全综合症、心功能不全等疾病共同作用的结果，而以上这些疾病均是因其旅行前自身已发严重疾病迁延的结果。三、一审以上诉人无证据证实刘某某在旅行期间所患“重度肺炎并重度
”与已治愈的急性支气管炎有直接关联性，应当承担举证不能的法律后果是错误的。根据天健医院住院病历，在治疗结果上表述为急性支气管炎“治愈”，但在诊治经验及教训表述为：诊断明确，治疗有效。这均属于医疗临床用语，并不能据此就认为刘某某的急性支气管炎病症已经完全消失。刘某某的急性支气管炎经过治疗只是症状有所控制，并未达到病症完全消失的治疗效果。根据天健医院的住院病历可以确定刘某某的急性支气管炎症状并未完全消失，在出院用药中明确记有“6.利肺片4粒一日三次长期巩固1周”。同时，在健康指部分记载：“4.必要时可遵医嘱接种肺炎球菌疫苗”。因此，上诉人有充分证据证明刘某某在旅行期间所患“重度肺炎并重度
”与已“治愈”的急性支气管炎有直接关联性。据此，被保险人刘某某的死亡原因并非是在保险期间突发性疾病引起，而是既往疾病引起的死亡，上诉人不应当承担保险责任。请求二审查明事实，支持上诉人的上诉请求。
甲、乙辩称，上诉人提交的保险条款与本案无关，上诉人未将该条款提前告知被保险人刘某某。上诉人和被上诉人假日旅行社也未向刘某某告知并解释免责条款。丽江市人民医院对刘某某诊断的八种疾病，上诉人未证明是否均属于既往病导致。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
假日旅行社辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
甲、乙向一审法院起诉请求:1.判令被告赔偿原告
121650元；2.诉讼费及送达费由被告承担。
一审法院认定事实：2016年9月30日，刘某某与假日旅行社签订《团队国内旅游合同》，约定刘某某参加2016年10月5日至2016年10月13日共9天8夜的云南一地四飞9日游，旅游费2250元，费用包含旅行社责任险和旅游意外险。2016年9月30日，被告假日旅行社作为投保人通过平安保险网上电子对接平台给刘某某购买了境内旅游意外伤害保险，被告假日旅行社给刘某某出具《中国平安财产保险股份有限公司境内旅游意外伤害保险单》，该保单保险责任简述记载：急性病身故（含猝死）及全残保险金10万元、意外伤害及急性病医疗保险金2万元、意外伤害及急性病住院津贴（最长给付180日）保险金50元/日。保单另对保险期间、受益人、保额、医疗费用等作了特别约定，无释义和免责的约定。2016年10月2日，刘某某入住新疆石河子天健医院，2016年10月5日出院。住院病历显示：入院诊断为：1.急性支气管炎；2.冠心病心绞痛；3.高血压病1级；4.颈动脉硬化症；5.慢性胆囊炎。出院诊断与入院诊断相同；共住院3天，治疗结果为1治愈、2、3、4、5好转；入院情况：患者“反复咳嗽、咳痰6日，加重1日伴发热、胸闷”主诉入院；诊疗经过：治疗给予抗炎、止咳、化痰、改善肺通气、扩管、降压、改善心脑循环、稳定血管壁，并口服对症药物对症处理，治疗后症状渐缓解，无特殊报出院。2016年10月5日晚，刘某某跟随假日旅行社乘机飞至云南昆明。10月6日，刘某某在前往丽江旅游的途中不适，于当晚就诊于丽江市人民医院，门诊病历记载，现病史：“患者诉近三天出现发热，伴胸闷咳嗽、咳痰，痰中可见血丝，并出现气喘，活动时明显”。丽江市人民医院门诊以肺部感染收住呼吸科，入院诊断为1.发热、咳嗽原因待查：肺炎肺结核肺癌；2.急性高原反应；3.高血压病待分级分组。入院后刘某某因病情危重转入重症医学科，医院给予机械通气、稳定循环、抗感染、抗炎、防治并发症等抢救治疗，病情好转。2017年10月17日，刘某某家属决定将患者转到上级医院进一步抢救治疗。丽江人民医院最后诊断为：1.呼吸循环衰竭；2.重症肺炎并重度
;3.浓毒血症、脓毒性休克；4.急性高原反应不全综合症；5.心功能不全；6.肾功能损伤；7.代谢性酸中毒、高乳酸血症、低钾低钠血症；8.高血压病待分级分组。刘某某出院后由丽江市人民医院120转到昆明医科大学第一附属医院门诊时突然心跳停止，在急诊抢救室经抢救恢复心跳，入住急诊监护室，经积极治疗，仍病情危重，刘某某家属11月8日要求自动出院。当日刘某某在内江市因“呼吸心跳停止”死亡。刘某某在丽江市人民医院住院11天，支付住院费102971.61元，在昆明医科大学第一附属医院住院22天，支付住院费145161.77元。刘某某入住丽江市，被告假日旅行社向被告某保险公司报案并积极联系刘某某家属，协助刘某某治疗。刘某某身故后，原告请求被告某保险公司理赔，被告某保险公司于2017年3月以被保险人身故属于既往疾病死亡，不属于保险责任为由给原告出具拒赔通知。另查：1.原告甲、乙为刘某某的儿子，刘某某的父母、妻子均早年去世，甲、乙为刘某某的继承人。2.庭审中被告某保险公司提供《中国平安财产保险股份有限公司平安旅行意外伤害保险条款》一份，用以证实刘某某投保的保险名称为“中国平安财产保险股份有限公司平安旅行意外伤害保险”，网上对接平台上包括了保险条款，急性病身故为该保险的附加险，保险条款对“突发急性病”和“既往疾病”进行了解释，而且约定“既往疾病”是免责范围。刘某某参加旅行社之前已经确诊有咳嗽、发热等疾病，在丽江市人民医院就诊时其自述也是前三天咳嗽发热等，所以刘某某身故的原因属于既往疾病，不属于保险责任范围。以上条款对“突发急性病”的释义为：“指被保险人在保险生效之前未曾接受治疗或诊断、在旅行期间突然发生的、并且必须立即接受治疗方能避免身体或生命伤害的疾病，不包括既往急性、慢性病、精神病、精神分裂、艾滋病、性传播疾病、遗传性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、牙齿治疗（但因意外伤害事故导致的必须进行牙科门诊治疗不在此限）、预防性手术等非必须紧急治疗的手术、器官移植”。“既往病”的释义为：“指在本合同生效之前已经确诊，或虽未经确诊但已经出现典型症状或接受治疗，或合同生效后确诊的疾病根据相关诊治资料说明或在医学上”。原告质证认为该保险条款与本案无关联性，与刘某某购买的保险不是同一名称，根据保险法的规定，订立保险合同采用格式条款的，保险人应当对免责条款作出明示和说明，否则对投保人不产生效力。3.经原告申请，该院向原告委托诉讼代理人出具调查令，向新疆石河子天健医院调查刘某某2016年10月5日出院时急性支气管炎是否治愈，出院的真实原因。2018年9月19日，新疆石河子天健医院给该院出具证明，证实刘某某出院时急性支气管炎已治愈。4.急性呼吸窘迫综合症（
）症状起因有多种，包括体克、创伤、感染、吸入有毒气体、误吸、代谢紊乱、药物过量等，其中创伤、感染、休克是发生
的三大诱因，占70%-85%。发病机制复杂，病死率高，起病较急，属于急性病范畴。
一审法院认为：假日旅行社通过网上电子对接平台为刘某某购买被告某保险公司的《中国平安财产保险股份有限公司境内旅游意外伤害保险单》，该保险合同合法有效。刘某某作为被保险人，享有保险利益。本案的焦点为刘某某的身故是否属于《中国平安财产保险股份有限公司境内旅游意外伤害保险单》的保险责任范围。首先，某保险公司未对免责条款尽说明提示义务，理由如下：1.刘某某持有的《中国平安财产保险股份有限公司境内旅游意外伤害保险单》的保险责任明确载明，“急性病身故”的保险责任为10万元。该保单未对责任免除作出约定，亦未对“急性病”作出释义。2.庭审中被告某保险公司提供《中国平安财产保险股份有限公司平安旅行意外伤害保险条款》未向刘某某出示。综上，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告某保险公司作为保险人未作提示或者明确说明的，该条款对刘某某不产生效力。其次，被告某保险公司以刘某某为“既往疾病死亡”的拒赔理由不成立。理由如下：1.虽然刘某某曾因急性支气管炎在新疆石河子天健医院进行治疗，但根据新疆石河子天健医院的病例及证明显示，刘某某在出发旅行前已将急性支气管炎治愈。2.刘某某在丽江市人民医院住院后立即被转入重症监护科，出院诊断中明确有“重度肺炎并重度
”即急性呼吸窘迫症，一般是由肺内原因或肺外原因引起，病因繁多，其中创伤、感染、休克是发生
的三大诱因，占70%-85%。发病机制复杂，病死率高，起病较急，属于急性病范畴。3.根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己的主张，应当承担举证责任。被告某保险公司无证据证实刘某某在旅行期间所患的“重度肺炎并重度
”与已治愈的急性支气管炎有直接关联性，应当承担举证不能的法律后果。综上，刘某某的身故属于《中国平安财产保险股份有限公司境内旅游意外伤害保险单》的保险责任范围。原告前后共住院33天，每天住院补贴50元，急性病风险保障金为120000元，原告请求被告某保险公司给付急性病身故保险金121650元的请求，符合保险合同的约定，该院予以支持。刘某某发病，被告假日旅行社给予积极的帮助，尽到了其应尽的协助义务，对刘某某的身故无过错。故原告请求被告假日旅行社承担赔偿责任，无事实和法律依据，该院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：
一、被告某保险公司于判决生效之日起三日内给付原告甲、乙保险金
121650元；
二、驳回原告甲、乙对被告石河子港中旅假日旅行社有限责任公司的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2734元、邮寄送达费90元，合计2824元（原告已预交），由被告某保险公司负担，与前款同期给付原告。
二审中，当事人没有提交新证据。双方当事人对一审查明的事实均无异议，对一审查明的事实，本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是上诉人应否承担给付被上诉人乙、甲保险金的责任。
本案中被上诉人假日旅行社是通过上诉人的网上电子对接平台为刘某某投保的境内旅游意外伤害保险，该保险单对急性病并未做出解释。根据查明的事实，新疆石河子天健医院在刘某某出发前已将所患急性支气管炎治愈，刘某某在旅行中出现的重症肺炎并重度
发病原因复杂，且刘某某最终是因多种疾病导致的死亡，上诉人没有证据证明刘某某死亡是其先前所患疾病所致。因此，刘某某的死亡属于上诉人《中国平安财产保险股份有限公司境内旅游意外伤害保险单》所保险的责任范围，上诉人应依照该合同约定履行支付保险金的义务。故上诉人不承担责任的上诉理由缺乏事实和法律依据，本院不予采信。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2733元，由上诉人某保险公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审　判　长　　刘丽美
审　判　员　　胡春红
代理审判员　　赵春华
二〇一九年四月二十三日
法官　助理　　路桂华
书　记　员　　陈梓萱