（2019）闽05民终744号 保险纠纷 二审 民事 泉州市中级人民法院 2019-02-26

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地福建省泉州市丰泽区。
负责人：陈X甲，该公司总经理。
委托诉讼代理人：张X、吴XX，福建立行律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：福建省南安市宏强石材有限公司，住所地福建省南安市。
法定代表人：吕XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：郭XX、陈X乙，福建君宇律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人福建省南安市宏强石材有限公司（下称宏强公司）保险合同纠纷一案，不服福建省泉州市丰泽区人民法院(2018)闽0503民初3240号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原审判决，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。事实和理由：1、根据保险法规定，被上诉人应就张培英的死亡属于保险事故责任范围承担举证责任，但本案被上诉人提供的证据并不能认定张培英的死亡系全部因外伤导致。2、根据本案参与度鉴定结论，被保险人张培英死亡的外伤参与度仅为60%-80%，该鉴定意见为鉴定机构出具的专业鉴定意见，上诉人的举证责任已全部完成。原审法院认为上诉人应继续举证证明张培英的死亡包含非外伤因素，并判决上诉人承担举证不能的法律后果，判决不公。3、即使张培英死亡是由外伤或由疾病导致，因无法进行尸检难以查清，综合鉴定意见，应认定上诉人仅按保险金额的60%予以赔付，请求二审法院重新予以认定。4、根据团体意外伤害保险单约定，意外医疗费用补偿每次事故免赔额100元，因此上诉人的赔偿金额应根据约定的免赔金额予以扣除。
宏强公司答辩称，1、答辩人已就张培英的死亡属于保险事故责任范围完成了全部的举证责任，张培英在保险期间因意外伤害导致死亡，上诉人应承担保险合同约定的赔偿责任；2、福建天行司法鉴定所作出的鉴定意见及回函意见书，在张培英未作尸体解剖就推断张培英存在其他疾病基础，作出的鉴定结论依据不足，并向原审法院提出重新鉴定申请，原审法院最终不认定该鉴定的推断性意见，于法有据；3、未对张培英进行尸检的过错责任在于上诉人一方，张培英死亡当天，答辩人已及时向上诉人报案，上诉人却未派员到现场，也未向死者家属要求进行尸检；4、答辩人共支付张培英的医疗费用共计133592.14元，根据团体意外伤害保险单约定，意外伤害的医疗费用，每人限额4万元，给付比例100%，且上诉人已向原审法院表示意外医疗费用愿按4万元支付，因上诉主张100元免赔额没有依据。
宏强公司向一审法院提出诉讼请求：1、某保险公司立即支付宏强公司因张培英意外身故的保险金40万元、意外医疗费用4万元。2、本案全部诉讼费用由某保险公司负担。
一审法院查明：2017年5月18日，宏强公司作为投保单位，为单位员工向某保险公司投保了团体意外伤害保险，保险单号为
201735050000001006，保险期间共12个月，自2017年5月19日起至2018年5月18日止，总保险费为76109元，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额40万元；附加意外医疗费用补偿，每人保险金额4万元。2017年10月17日凌晨1时左右，宏强公司单位员工张培英在上班过程中不慎被石板压伤，伤后送往泉州市一八O医院抢救治疗，并诊断为：腹部闭合性损伤：脾破裂、胰体尾断裂、左肾肾蒂横断、降结肠系膜血管离断；急性腹膜炎、失血性休克、左侧多发肋骨骨折、腰椎多发横突骨折等，入院后行“剖腹探查＋脾切除术＋胰体尾切除＋降结肠部分及横结肠切除术＋空肠造瘘术＋横结肠造瘘术”等手术治疗，后因脂肪滴大量进入血液（医院病历材料表明，血液脂肪酶1400U/L，胰腺组织横断、肠系膜血管及左肾肾蒂血管离断，造成脂肪滴大量进入血液），静脉回流造成颅脑大面积栓塞、双侧脑疝，最终因中枢性呼吸循环功能衰竭于2017年10月24日经抢救无效死亡。2017年10月17日，张培英受伤当日，宏强公司向某保险公司报案。在张培英经抢救无效死亡后当天，宏强公司向水头镇派出所报案并于当天及时向某保险公司95518热线报案。张培英住院期间，宏强公司支付其全部的医疗费用共计133592.14元。2017年10月30日，宏强公司和张培英第一顺位继承人在水头镇人民调解委员会的主持调解下签订一份调解协议书，约定由宏强公司一次性支付张培英第一顺位继承人包括但不限于保险理赔金等一切相关费用共计48万元，并已实际履行。而张培英第一顺位继承人自愿将向保险公司索赔的权利转归宏强公司所有。宏强公司向某保险公司提出理赔请求，某保险公司以张培英的死亡不属于保险条款约定的意外身故情形为由拒绝向宏强公司理赔。
案件审理过程中，根据某保险公司的申请，一审法院依法委托福建天行司法鉴定所对张培英腹部外伤与其死亡原因之间的外伤参与度进行鉴定。福建天行司法鉴定所作出鉴定意见，认为张培英死亡原因符合左侧大面积脑梗塞、双侧脑疝形成致中枢性呼吸循环衰竭死亡；张培英为中老年人，死亡后未行系统完整的尸表、解剖及法医病理组织学等相关检验检测，无法明确脑梗塞的具体形成原因及机制，但入院时颅脑
未见明显异常，故因胸腹部严重创伤、休克、脱水、液体的入量及补液不足等因素造成脑灌注下降、血流缓慢、脑缺血缺氧，导致脑梗塞、脑疝形成的可能性较大，该损伤结果与死亡之间的外伤参与度建议为60%-80%。若需要客观、准确的死亡原因及机制、死亡参与度，需对死者张培英进行完整的系统的尸体解剖及病理组织学检验检测才能明确。
一审法院认为，本案被保险人张培英因工作中被石板压伤，腹部受创，送医后因左侧大面积脑梗塞、双侧脑疝造成中枢性呼吸循环功能衰竭死亡。对于外伤与死亡原因的参与度，福建天行司法鉴定所出具鉴定意见，明确表明在未进行尸体解剖及病理组织学检验检测的情况下，只能做出推断性意见。本案外伤造成脑梗塞、脑疝形成的可能性较大，但因为脑梗塞多见于45-70岁中老年人，且发病较急，不能完全排除张培英就医过程中发病的可能性，故作出外伤参与度建议60%-80%的意见。该做法从鉴定角度而言虽无不当，但法律事实认定的规则与之不同，推断性意见无法直接作为认定案件事实的依据。本案没有任何证据证明张培英系因自身原因突发脑梗塞死亡，相反《中国人民解放军第一八&
;医院诊断证明书》记载“脑实质
平扫未见明显异常”，《中国人民解放军第180医院住院病案首页》记载“根本死亡原因：意外被物体撞伤”，可以体现张培英入院救治时医院并无发现除外伤之外的其他致死原因。某保险公司虽提出外伤非造成张培英死亡的唯一原因，司法鉴定所亦认为存在该种可能性，但本院不能仅以推断性意见来认定死亡原因中包含非外伤因素。且某保险公司亦未提交证据证明其有向投保人或被保险人家属提出尸检，举证不能的责任应由其自行承担。因此，在无任何证据支持的情况下，对某保险公司的主张不予支持。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条第一款规定：“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。”结合宏强公司的举证材料及鉴定意见，应认为宏强公司主张的张培英因外伤导致死亡具有高度可能性，并依法认定该事实存在。据此，张培英因外伤导致死亡，属于团体意外伤害保险的理赔范围。
涉案保险意外身故的保险金额为40万元、意外医疗费用补偿保险金额为4万元。张培英系因外伤死亡，某保险公司应支付意外身故保险金40万元。涉案救治张培英支出的医疗费用合计133592.14元。经征询双方当事人意见，某保险公司在宏强公司未进行医保报销情况下愿按4万元支付，宏强公司表示其未作医保报销，并将医疗费用发票原件交由本院附卷归档。故本院认定某保险公司应按4万元支付意外医疗费用补偿保险金。
综上所述，双方当事人之间的保险合同关系，依法成立有效，双方均应按合同约定履行权利义务。被保险人张培英因外伤抢救无效死亡，宏强公司垫付医疗费用，并另行赔偿张培英家属48万元，双方约定保险权益转让给宏强公司行使。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”宏强公司已取得向某保险公司理赔的权利。宏强公司的垫付行为有利于被保险人得到及时救治及补偿被保险人家属，某保险公司关于张培英已得到完全补偿、其无需再支付保险金的主张，于法无据，亦有悖保险初衷，不予支持。宏强公司请求某保险公司支付意外身故保险金40万元、意外医疗费用补偿保险金4万元，予以支持。某保险公司辩称张培英死亡原因包含其他非外伤因素，但未能提供证据证明，应承担举证不能的法律后果。某保险公司另主张按60%承担保险责任，该比例系鉴定机构认为外伤导致死亡的可能性较大，所得出的可能性占比，不应作为承担保险责任的确定依据。根据本案现有证据，张培英应认定为外伤导致死亡，故某保险公司应全额承担保险责任。对某保险公司的相关辩解，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零八条第一款规定，判决：某保险公司应于判决生效之日起十日内支付宏强公司意外身故保险金40万元、意外医疗费用补偿保险金4万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7900元、鉴定费3200元，由某保险公司负担。
双方当事人对原审查明的事实不持异议，本院予以确认。
二审争议的焦点为：1、张培英的死亡是否属于保险条款约定的意外身故情形；2、如果应当赔偿，如何赔偿；3、免赔额100元是否应当扣除。
本院认为，根据当事人提供的诊断证明书、住院病历等以及一审法院委托的福建天行司法鉴定所作出的鉴定意见，可以确认死者张培英因胸腹部受石材严重创伤、休克、脱水、液体的入量及补液不足等因素造成脑灌注下降、血流缓慢、脑缺血缺氧，导致脑梗塞、脑疝形成而死亡的可能性较大。天行司法鉴定所出具的鉴定意见书，从医学的角度，为上诉人解释了为何胸腹部受创伤，最终却因脑梗塞、脑疝而死亡的疑虑。上诉人之所以仍不同意理赔，是由于鉴定意见书表述中存在“可能性较大”的字眼，说明还存在着其他的可能。司法鉴定机构是在未进行完整、系统的尸体解剖及病理组织检测的情况，依据病史资料、诊疗过程及相关辅助检查，作出上述表述的，应是科学、也是严谨的。而上诉人之所以认为存在其他可能，是想套用保险合同中有关猝死的规定，按合同约定猝死的保险公司可不承担给付保险金责任，但在本案中，上诉人无任何证据可以证实张培英死亡原因系猝死所致，因此，上诉人的拒赔理由不能成立。关于赔偿数额如何确定，保险单已明确，赔偿给付比例为100.00%,因此，应在保险最高限额内赔付，因意外身故的保险金最高为40万元，意外医疗费用补偿限额4万元，故两项总计应按44万元赔偿。由于上述原因，即没有证据认定非因胸腹部严重创伤引起张培英死亡，上诉人主张依据鉴定意见书上参与度60%-80%的建议承担保险责任理由不能成立。关于免赔额100元的问题，保险单确有此约定，但约定每次医疗费用补偿免赔额100元，是为了避免大量的小额索赔而增加理赔审核等成本的支出，而本案实际支出的医疗费用合计133592.14元，且上诉人在一审法院已明确，如宏强公司未进行医保报销，愿按4万元支付，在宏强公司已将医疗费用发票原件交由一审法院附卷归档时，又提出100元免赔额的问题，本院不予支持。综上，上诉人某保险公司的上诉理由，缺乏事实和法律依据，其上诉请求本院不予支持。原审查明事实清楚，处理结果并无不当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7900元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　陈锦平
审判员　　何冠雄
审判员　　张国琴
二〇一九年二月二十六日
书记员　　郑伟江