（2015）鄂来凤民初字第00587号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 来凤县人民法院 2015-10-30

原告来凤县渝龙投资开发有限公司（以下简称来凤渝龙公司），住所地来凤县，组织机构代码05263722-2。
法定代表人吴瑜，系该公司总经理。
委托代理人（特别授权）胡彬，湖北欧兴红律师事务所律师。
原告廖运兴，男，生于1957年2月5日，汉族，湖北省巴东县人，住巴东县。
委托代理人（特别授权）廖才波，男，生于1992年5月10日，汉族，湖北省巴东县人，住巴东县。
被告，住所地恩施市，组织机构代码证88301187-X。
负责人王辉，系该公司经理。
委托代理人（特别授权）向宏愿，湖北正典律师事务所律师。
原告来凤渝龙公司、廖运兴诉被告某保险公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年6月24日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员周健伟独任审判，于2015年8月12日公开开庭进行了审理。原告来凤渝龙公司委托代理人胡彬、原告廖运兴委托代理人廖才波、被告某保险公司委托代理人向宏愿均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告来凤渝龙公司、廖运兴诉称：2014年7月6日，原告廖运兴在来凤县讨橙公路改扩建工程施工过程中被挖机撞倒导致受伤。受伤后立即到来凤县大河镇卫生院检查治疗，因伤情严重转至巴东县人民医院，经该院诊断：“右锁骨骨折、Ⅰ级脑外伤”。在该院住院治疗7天花去医疗费7436.9元。因巴东县人民医院建议转至上一级医院继续治疗，原告廖运兴于2014年7月15日转入宜昌市第一人民医院治疗，该院诊断为：“右锁骨粉碎性骨折、多发性肋骨骨折、肺部占位××变、创伤性湿肺、胸、腰骨折”。原告廖运兴于2014年9月22日出院，住院69天共花去医疗费97681.95元。2014年9月25日原告廖运兴对其伤情向恩施州鸿翔司法鉴定中心提出伤残程度评定、后续治疗时间及费用预计申请，该所按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定其伤残程度为八级，后续治疗费15000元，同时预计后期住院治疗期间为一个月。
原告廖运兴发生意外伤害的工地系原告来凤渝龙公司承建，该公司于2014年4月29日向被告投保了“建筑施工人员团体意外伤害险”，该事故发生在保险期内，原告来凤渝龙公司、廖运兴应为该保险的受益人，故向法院提起诉讼，要求被告某保险公司支付人身意外伤害保险金180000元，意外伤害医疗保险金96015.08元，并承担本案案件受理费。
原告来凤渝龙公司为支持其诉讼主张，向本院提交了以下证据：
证据一、来凤渝龙公司营业执照、组织机构代码证、法人身份证明各一份，拟证实公司性质的事实。
证据二、来凤渝龙公司向某保险公司投保的建筑施工人员团体意外伤害保险及附加建筑施工人员意外伤害医疗保险各一份，拟证实原、被告之间存在保险合同关系，保险期限为2014年4月30日至2015年4月29日，意外伤害保险额为600000元，其中意外伤害医疗保险额为40000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%的事实。
证据三、95518接报案登记表一份，拟证实来凤渝龙公司工人廖运兴于2014年7月6日在来凤县讨橙公路改扩建工程施工过程中受伤后向被告报案的事实。
证据四、来凤县大河镇安监所证明一份，拟证实原告廖运兴于2014年7月6日在来凤县讨橙公路改扩建工程施工过程中受伤的事实。
证据五、原告廖运兴在巴东县人民医院、宜昌市第一人民医院住院病历、用药清单及医疗费发票复印件各一份，拟证实原告廖运兴受伤后在巴东县人民医院住院治疗7天，花去医疗费7436.9元，在宜昌市第一人民医院住院治疗69天，花去医疗费97681.95元的事实。
证据六，恩施州鸿翔司法鉴定中心作出的州鸿翔司鉴[2014]法医临床鉴字第796号鉴定意见书一份，拟证实原告廖运兴伤残程度参照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定为八级及廖运兴后期行再次手术取内固定物预计需人民币壹万伍仟元，同时预计需再次住院治疗壹个月时间的事实。
证据七、恩施州鸿翔司法鉴定中心作出的州鸿翔司鉴（2015）法医临床鉴字第684号鉴定意见书一份，拟证实原告廖运兴伤残程度为九级的事实。
原告廖运兴未向法庭提交证据。
被告某保险公司辩称：一、对原告廖运兴受伤、原告来凤渝龙公司投保团体险及95518接报案登记时间应为2014年7月6日均无异议；二、团体保险条款约定的是人身保险伤残评定标准，而不是原告提供的以劳动能力职工工伤与职业病致残等级标准评定的级别，该鉴定意见不予认可。
被告某保险公司为支持其抗辩理由，向本院提交了以下证据：
团体建筑施工人员意外伤害保险条款及意外伤害医疗保险条款复印件各一份，拟证实保险条款中明确约定伤残等级评定标准为《人身保险伤残评定标准》的事实。
针对原告来凤渝龙公司提交的证据一至证据七，被告某保险公司质证后认可且无异议的有证据一、证据二、证据三、证据四、证据五、证据七；对证据六真实性无异议，但提出该鉴定意见所依据的评定标准非保险合同约定的人身伤残评定标准，故该份证据不应采信的质证意见。
针对被告某保险公司提交的证据，原告来凤渝龙公司、廖运兴质证后提出该保险条款系保险公司内部条款，原、被告双方签订合同时如未告知原告，该条款对原告无法律约束力。
对原、被告认可均无异议的证据，本院予以采纳，并确认其证明力。
针对证据六，本院审核后认为，该份证据不符合双方约定的评定标准，被告某保险公司的质证意见应予以支持，故本院对该份证据不予采信。
针对被告某保险公司提交的证据，本院审核后认为原告来凤渝龙公司、廖运兴的质证意见不符合客观事实，故本院对原告来凤渝龙公司、廖运兴的质证意见不予支持。
经审理查明，2014年7月6日，原告廖运兴（廖运兴系来凤渝龙公司雇请的工人）在来凤县讨橙公路改扩建工程施工过程中受伤，受伤后立即到来凤县大河镇卫生院检查治疗，因伤情严重转至巴东县人民医院，该院诊断为：“右锁骨骨折、Ⅰ级脑外伤”，在该院住院治疗7天（2014年7月8日至2014年7月15日），花去医疗费7436.9元，因伤情仍未好转，巴东县人民医院建议转至上级医院治疗，原告于2014年7月15日转入宜昌市第一人民医院治疗，经该院诊断为：“右锁骨粉碎性骨折、多发性肋骨骨折、肺部占位××变、创伤性湿肺、胸、腰骨折”，原告廖运兴在该院住院治疗69天，后于2014年9月22日出院，花去医疗费97681.95元。2015年8月15日，原告廖运兴就其伤情重新向恩施州鸿翔司法鉴定中心提出司法鉴定，该所按《人身保险伤残评定标准》评定其伤残程度为九级。
原告廖运兴发生意外伤害的工地系原告来凤渝龙公司承建，该公司于2014年4月29日向被告投保了建筑施工人员团体意外伤害险金（保单号为：PEXXX01442280000000263），该保险合同中约定意外残疾每人保险金额600000元，意外伤害医疗费用补偿每人金额40000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，该事故发生在保险期内。故原告来凤渝龙公司、廖运兴向本院提起诉讼，要求被告某保险公司支付人身意外伤害保险金180000元，意外伤害医疗保险金96015.08元，并承担本案案件受理费。
本院认为，原告来凤县渝龙投资开发有限公司与被告某保险公司签订建筑施工人员团体意外伤害保险合同及附加建筑施工人员意外伤害医疗保险合同均系双方真实意思的表示，未违反法律法规，合法有效，双方均应自觉履行。原告廖运兴在来凤县渝龙投资开发有限公司承建工地施工时发生事故致其受伤住院并致残，该事故发生在合同期内，被告某保险公司应按保险法规定和保险合同的约定承担保险责任，支付保险赔偿金。根据合同约定，被告某保险公司应支付原告来凤县渝龙投资开发有限公司、廖运兴意外伤害残疾保险金600000×20%=120000元；意外伤害医疗保险（97681.95+7436.9-100）×80%=84015.08元，因合同约定“意外医疗费用补偿，每人保险金额为40000元”，故被告某保险公司应补偿原告来凤县渝龙投资开发有限公司、廖运兴意外医疗保险金为40000元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条、依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司支付原告来凤县渝龙投资开发有限公司、廖运兴残疾保险金120000元、伤害医疗保险金40000元，共计160000元（限本判决生效后十日内支付）。
二、驳回原告来凤县渝龙投资开发有限公司、廖运兴的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费5440元，减半收取2720元，由原告来凤县渝龙投资开发有限公司、廖运兴承担1142元，由被告某保险公司承担1578元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第13条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费，并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审判员　　周健伟
二一五年十月三十日
书记员　　杨天明