（2014）绵民终字第2135号 保险纠纷 二审 民事 绵阳市中级人民法院 2015-03-26

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地：绵阳市。
法定代表人王勇，总经理。
委托代理人钟华，该公司员工。
被上诉人（原审原告）马XX，男，汉族，四川省安县人，农民。
委托代理人李代义，四川华敏（德阳）律师事务所。
被上诉人（原审第三人）安县农村信用合作联社迎新分社，住所地：安县。
负责人杨劲松，该分社主任。
委托代理人陆兵，安县农村信用合作联社合规部总经理。
上诉人因与被上诉人马XX、安县农村信用合作联社迎新分社（以下简称安县信用社迎新分社）保险合同纠纷一案，不服安县人民法院（2014）安民初字第1325号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人某保险公司的委托代理人钟华、被上诉人马XX及其委托代理人李代义、被上诉人安县信用社迎新分社的委托代理人杨劲松、陆兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：马XX于2009年8月14日因灾后建房向安县信用社迎新分社借款30，000元，并签订了个人借款合同，借款到期日为2012年7月31日，月利率4.5‰。同日，马XX在安县信用社迎新分社处投保某保险公司消费贷款者意外伤害保险，安县信用社迎新分社代办了投保事宜，保险金额为100，000元，保险期限为2009年8月15日零时起至2010年8月14日二十四时止，第一受益人为安县信用社迎新分社，第二受益人为马XX，马XX在投保人处签名。保险条款简介载明“保险责任：在本合同约定的保险责任有效期间内，若被保险人因遭受意外伤害事故所致身故或全残，保险人于事故发生后的第一个贷款归还日，在保险金额限度内，按保险事故发生时的贷款余额向第一受益人支付保险金，保险给付金超过保险事故发生时贷款余额的部分，支付给被保险人或者被保险人的受益人，保险责任终止。……未尽事宜以永安财产保险股份有限公司《消费贷款者意外伤害保险条款（2006版）》为准。”等条款。2010年1月5日11时40分许，蒋斌驾驶的川FXXX18重型自卸货车与马XX驾驶的无号牌电瓶三轮车相撞，造成马XX受伤及车辆受损的交通事故。事发后，马XX被送往安县秀水中心卫生院救治，诊断为：1.左胫腓骨中下段开放性粉碎性（骨折）；2.左小腿外旋肌断裂。因病情恶化，马XX于2010年1月27日转入中国人民解放军第520医院进行治疗，后于2010年3月6日好转出院。出院诊断：1.左胫腓骨粉碎性骨折术后伤口不愈合伴感染；2.左小腿神经血管肌腱损伤；3.左胫腓骨骨髓炎。后因“左胫腓骨内固定滞留1年余”，马XX于2011年2月28日入中国人民解放军第520医院进行治疗，同日出院，出院诊断：1.左胫骨术后不愈合；2.左胫腓骨术后内固定滞留；3.左胫骨植骨术后外固定滞留。因“左胫骨骨折术后骨不愈合3年余”，马XX于2013年3月7日再次入中国人民解放军第520医院治疗，于同日行“左小腿截肢术”，后于2013年3月13日出院。经绵阳维益司法鉴定中心鉴定，马XX所受损伤伤残程度为六级伤残。马XX向某保险公司索赔无果，因此发生纠纷，诉至本院。
另查明，截止2010年1月5日，马XX欠安县信用社迎新分社借款本金余额为30，000元。
原审法院认为，马XX与某保险公司签订的保险合同，以及与安县信用社迎新分社签订的借款合同是双方当事人真实意思表示，合法有效。双方所签保险单正本中约定“……若被保险人因遭受意外伤害事故所致身故或全残，保险人于事故发生后的第一个贷款归还日，在保险金额限度内，按保险事故发生时的贷款余额向第一受益人支付保险金。……未尽事宜以永安财产保险股份有限公司《消费贷款者意外伤害保险条款（2006版）》为准”，保险单正本中对于全残的含义没有注解，其内涵和外延均不明确。由于该保险条款为格式条款，现双方对全残的字义理解发生争议，依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对该条款双方发生了争议，又无法作出通常理解与解释，故应当作出有利于被保险人和受益人的解释。某保险公司提交的《永安财产保险股份有限公司消费贷款者意外伤害保险（2006版）保险条款》，无马XX签字确认，不能达到某保险公司已向马XX提示、告知责任免除及争议处理等事项的证明目的，故原审法院对该证据不予确认采信。现马XX因交通事故致左小腿截肢，构成六级伤残，属于人身意外伤害事故，某保险公司应当在双方约定的赔偿限额内进行赔付，马XX的诉请金额虽未超出赔偿限额，但马XX在庭审中提交的证据仅能证明其应获残疾赔偿金78，950元，故对该部分赔偿金，原审法院予以支持。安县信用社迎新分社系第一受益人，某保险公司应当按保险事故发生时的贷款余额向其支付保险金，保险给付金超过保险事故发生时贷款余额的部分，应当向第二受益人（即马XX）支付。因双方分歧较大，无法组织双方进行调解。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条之规定，遂判决：一、被告某保险公司在本判决生效后十五日内，在应当赔付给原告的保险金78，950元的限额内，支付给第三人安县农村信用合作联社迎新分社借款本金30，000元，剩余48，950元支付给原告马XX。如未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告马XX的其他诉讼请求。本案案件受理费2，300元，减半收取1，150元，由被告某保险公司负担，现原告马XX已垫付，在被告某保险公司赔付保险金时一并支付给原告马XX。
宣判后，某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：马XX在向上诉人投保时，上诉人的相关工作人员就保险条款内容、保险责任范围及相应的责任免除等向其进行了说明，马XX本人也在投保单中投保人及被保险人声明中签字进行了确认，表明其已经了解保险合同中的各项内容。一审法院错误认定上诉人未履行明确说明义务并扩大适用“格式条款”规定，属于认定事实不清，适用法律错误。请求二审人民法院撤销原判，依法改判。
被上诉人马XX答辩称：一、马XX在向上诉人投保时，上诉人仅仅提供了保险单正本一份，并未就保险条款中的内容进行说明，且保险条款也无马XX的签字。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。
被上诉人安县信用社迎新分社答辩称：某保险公司应当按照借款本金及利息向我社支付赔偿金。
二审中，上诉人某保险公司及被上诉人马XX、安县信用社迎新分社均没有新的证据向本院提供。本院查明的事实与一审一致，予以确认。
本院认为，马XX在某保险公司处投保消费贷款意外伤害保险，双方之间形成保险合同关系。
本案的争议焦点：某保险公司是否就免责条款向投保人马XX尽到了特别说明义务。经查，案涉及到保险条款载明：“在本合同约定的保险责任有效期内，若被保险人因遭受意外伤害事故所致身故或全残，本公司（即某保险公司）于事故发生后的第一个贷款归还日，在保险金额限度内按保险事故发生时的贷款余额向第一受益人支付保险金，保险给付金超过保险事故发生时贷款余额的部分，支付给被保险人或者被保险人的受益人，保险责任终止”；“全残：指《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第一级所列明的事项…”。依照《最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，案涉保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于免责条款。某保险公司应当就该条款的内容向马XX作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，马XX仅仅在保险单中投保人及被保险人声明栏签字，某保险公司未提交证据证实其就该免责条款内容向马XX进行了明确说明，故该免责条款对马XX不产生效力。由于马XX因交通事故致其左小腿截肢，经鉴定构成六级伤残，属于人身意外伤害事故，某保险公司应当在双方约定的赔偿限额内进行赔付。一审法院依据马XX所提交证据认定实际赔付金额并无不当，本院予以确认。安县信用社迎新分社称某保险公司应当按照借款本金及利息向其支付保险金，但其并未提起上诉，本院不予审理。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理1802元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　赵毅
审判员　　罗琴
审判员　　严炎
二〇一五年三月二十六日
书记员　　罗婷