（2015）松民一终字第1091号 合同纠纷 二审 民事 松原市中级人民法院 2015-11-17

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地松原市经济技术开发区。组织机构代码72486150－0。
法定代表人赵志恒，经理。
委托代理人白晓爽，男，汉族，松原市人，该公司工作人员。
委托代理人贾景国，吉林东镇律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）乾安县人民XX，住所地乾安县。组织机构代码41284496-3。
法定代表人刘建军，院长。
委托代理人朱彦刚，男，该医院工作人员。
委托代理吴冬梅，吉林巨石律师事务所律师。
上诉人保险合同纠纷一案，不服吉林省乾安县人民法院（2015）乾民初字第894号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，公开开庭进行了审理。某保险公司委托代理人白晓爽、贾景国，乾安县人民XX的委托代理人朱彦刚、吴冬梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
乾安县人民XX原审诉称，我医院患者高桂春于2011年6月27日因左侧卵巢肿瘤、子宫肌瘤在我院行子宫切除手术，术后左侧腰部疼痛。2012年11月分别在吉林油田总医院、吉林大学第二医院、北京大学第一医院就诊，最终诊断为左输尿管下端梗阻、左肾畏缩伴肾小球实质纤维化，左肾积水，建议进行左肾手术切除。2013年2月28日患者左肾根治性切除。2013年5月15日经松原市医疗鉴定委员会鉴定：高桂春医疗纠纷构成二级一等医疗事故，医疗机构及医务人员负完全责任。我医院在被告保险公司投保医疗责任险，但被告保险公司拒绝理赔。请求判令被告支付赔偿款人民币10万元。
某保险公司原审辩称，不同意原告的诉讼请求。我公司认为根据双方签订的保险合同，此次事故发生于2011年6月27日，原告在保险公司连续投保两年，从2011年至2013年3月24日。在2013年3月24日到期之后，并未及时进行保单续期，在2013年3月30日进行了2013年-2014年的保单投保。由于医疗事故的特殊性，存在追溯期的问题，事故日期发生于2011年6月27日，根据保单约定的追溯期，最多能延长至2013年3月24日，也就是说2013年3月24日之后再出现保险医疗事故，保险公司不承担赔偿责任，而原告向保险公司请求的时间为2013年5月13日，由于2013年-2014年度保单没有进行续保，所以此次事故在追溯期之外，不属于保险责任；另外原告请求的10万元是否有已经支付受害者的支付凭证。
原审认定，乾安县人民XX于2011年3月24日中午12时起至2012年3月24日中午12时止，在某保险公司投保平安医疗责任保险，签订的保险合同约定：每人每次医疗事故赔偿限额人民币10万元、每次事故赔偿限额人民币20万元，该合同第十二条免赔说明约定：免赔额以每次事故免赔人民币2000元或损失金额的5%，两者以高者为准，同时约定追溯起始日期2010年3月24日、保费人民币7.15万元等。患者高桂春于2011年6月27日因左侧卵巢肿瘤、子宫肌瘤在原告医院行子宫切除手术，术后左侧腰部疼痛。后于2012年11月分别在吉林油田总医院、吉林大学第二医院、北京大学第一医院就诊，最终诊断为左输尿管下端梗阻、左肾畏缩伴肾小球实质纤维化，左肾积水，建议进行左肾手术切除。2013年2月28日患者左肾根治性切除。2013年5月15日经松原市医疗鉴定委员会鉴定：高桂春医疗纠纷构成二级一等医疗事故，医疗机构及医务人员负完全责任。高桂春据此向本院提起诉讼2013年10月10日乾安县人民法院下发（2013）乾民初字第1451号民事判决书，判决：乾安县人民XX赔偿高桂春人民币602946.24元、精神损害抚慰金60624.12元。乾安县人民XX提供的支付凭证显示上述判决已执行完毕。某保险公司单方制作并提供的系统报案信息单显示：2013年5月13日9时43分接报案、报损金额人民币20万元，异常类型为出现时间不在保险期内、保单号为10814041900091819329，同时备注伤者姓名高桂春、出险地点（乾安县医院）及经过（高桂春的治疗经过）等项。接报案后某保险公司未赔偿对乾安县人民XX理赔保险金，亦未核发拒绝理赔通知书。庭审中，乾安县人民XX申请将诉讼请求由10万元增加至人民币20万元，请求权基础为保险合同第十条约定的每次事故限额是20万元；同时乾安县人民XX主张医疗事故发生在合同期间内，以保险责任的约定为依据请求被告支付保险金。
认定上述事实的证据有原、被告的陈述，原告提供的医疗事故鉴定书复印件、民事判决书复印件、执行收据三枚复印件、医疗责任保险合同复印件、平安医疗责任保险条款复印件，被告提供的系统报案信息、医疗责任保险投保单复印件三份、平安医疗责任保险条款复印件。
原审认为，乾安县人民XX与某保险公司签订的医疗责任保险合同合法有效，双方应严格依约履行。涉及患者高桂春的医疗事故发生于2011年6月27日、发生于双方签订的2011年3月24日12时至2012年3月24日时医疗责任保险合同的保险责任约定期间内，乾安县人民XX已尽赔偿义务，某保险公司应按照约定理赔。故乾安县人民XX依据上述年度的医疗责任保险合同要求某保险公司依约承担医疗保险责任即支付保险金，请求权基础合法、明确、具体，其主张应予支持。同时依据合同约定的每次事故赔偿限额请求支付保险金人民币20万元的诉讼请求，有其确定、合法的依据，亦予支持。免赔额应以该次事故中乾安县人民XX实际损失金额663570.36元的5%计算免赔。双方合同约定的追溯期是对被保险人向保险人主张权利期间的约定，在被保险人公布的平安医疗责任保险条款“保险责任”项下规定时，追溯期与保险期间的规定并行，二者为或然选择，医疗保险责任发生的期间要求满足其一即可溯及保险责任，乾安县人民XX据此主张权利符合合同约定及上述条款的规定，故某保险公司关于追溯期的抗辩理由不成立。为有利于合同目的的实现，从严约束合同双方的意思自治，保障被保险人的合法权益，有利于保险行业及医疗机构的健康发展，故对双方的争议，应作通常理解。原审依照《中华人民共和合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和保险法》第三十条、第六十五条第（三）款规定判决被告某保险公司于本判决生效后立即向原告乾安县人民XX赔偿保险金人民币166821.49元（为20万元保险金扣除免赔额663570.36元×5%）。
某保险公司上诉称，被上诉人未在合同约定的追溯期内索赔，上诉人不承担责任，每人每次理赔应是10万元。
被上诉人称，是在适当的时候提出索赔的，同一条款中有每次事故20万元数额。
二审庭审双方均未提供新的证据。只对各自的观点做了陈述。
本院认为，医疗事故发生在2011年3月24日至2012年3月24日保险合同期间的，上诉人以“向保险公司请求的时间为2013年5月13日”为由，认为“已过追溯期”是错误的，因在合同期内发生的医疗事故与合同的追溯期无关，请求时间不是医疗事故时间。上诉人的此点上诉理由不成立。合同约定“每人每次医疗事故赔偿限额人民币10万元、每次事故赔偿限额人民币20万元”，本次事故人数为一人一次，应适用“每人每次医疗事故赔偿限额人民币10万元”，“每次事故赔偿限额人民币20万元”应为每次事故多人时适用，因此，上诉人的此点上诉请求应予支持。合同免赔说明约定“免赔额以每次事故免赔人民币2000元或损失金额的5%，两者以高者为准”，当中的损失金额应以每次事故合同约定赔偿金额为基数计算，本案合同的赔偿金额为10万元，被上诉人实际发生损失额663570.36元，减去高者免赔额33178.518元（663570.36元×5%）为630391.842元，高于10万元，故本案理赔款应为10万元。
综上，原审认定事实不清。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销吉林省乾安县人民法院（2015）乾民初字第894号民事判决。
二、某保险公司于本判决生效后立即给付乾安县人民XX赔偿保险金人民币10万元。
如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1985元由某保险公司负担，二审案件受理费3970元由乾安县人民XX负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　于　明
审　判　员　　魏　巍
代理审判员　　陈洪林
二〇一五年十一月十七日
书　记　员　　康　瑞