（2015）鄂十堰中民开终字第00020号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 十堰市中级人民法院 2015-05-06

上诉人（原审被告）某保险公司。住所地湖北省十堰市茅箭区。
负责人蒋治文，该公司经理。
委托代理人曾宪福，湖北同联律师事务所律师。代理权限：一般代理。
委托代理人段磊，湖北同联律师事务所律师。代理权限：一般代理。
被上诉人（原审原告）会XX，男，汉族，湖北省丹江口市人。
委托代理人方胜强，湖北遇真律师事务所律师。代理权限：一般代理。
委托代理人王桂敏，湖北三丰律师事务所律师。代理权限：一般代理。
上诉人与被上诉人会XX意外伤害保险合同纠纷一案，某保险公司不服湖北省丹江口市人民法院于2014年12月3日作出（2014）鄂丹江口民初字第01106号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月9日受理后，依法组成由审判员马勇岗担任审判长，审判员刘勇（主审）、代理审判员沈德宏参加的合议庭，于2015年4月15日公开开庭审理了本案，上诉人某保险公司的委托代理人段磊，被上诉人会XX及委托代理人方胜强、王桂敏到庭参加了诉讼，经合议庭评议，本案现已审理终结。
一审查明，新兴公司柳树沟项目部于2012年3月15日为武当山旅游经济特区柳树沟村老屋院移民点一期房建设工程的施工人员在某保险公司投保了团体意外伤害险，并向某保险公司交纳了相应的保险费，某保险公司亦向新兴公司柳树沟项目部出具了《短期健康保险和意外伤害保险保险单》和保险费发票。该保险单特别约定栏注明：平安建筑工程团体意外伤害保险每人30万元，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险每人3万元，保险期限自2012年3月16日零时起至2013年5月15日24时止，被保险人的年龄在16至60周岁等。该保险单的下端附有客户回执表，其内容为“本单位今日收到贵公司送达的短期健康保险和意外伤害保险团体保险单及保费发票、保险方案、涉及条款各一份，保险合同号（为空白，未填写），经审核该保险单及发票上所列各项内容确实无误，同时已详细了解方案中各项保险责任，及相关权利和义务，现予以签收。投保单位签章处空白（末加盖投保单位印章）”。该客户回执表应在投保单位签章后由保险公司收回存档，但某保险公司未将该客户回执表收回。2012年4月26日上午，会XX按照公司安排，在工地上做盖瓦时，从屋脊上摔下，被送到武当山旅游经济特区医院救治11天后，由于伤势严重转入十堰市太和医院治疗，伤情稳定后转回武当山旅游经济特区医院治疗53天，共计住院治疗64天，花费医疗费用35818.83元（其中新兴公司柳树沟项目部垫付5818.83元）。会XX伤情经湖北省丹江口思源法医司法鉴定所（丹司鉴所（2014）临鉴字第060号鉴定意见书）鉴定为：会XX胸部、右上肢损伤属于捌级残疾，误工时间评定为玖拾天。会XX为此支付鉴定费1300元。
一审法院根据庭审查明的事实和相关法律规定，对本案中会XX因发生意外事故受伤而产生的各项损失费用审核确认为184259元，其中：伤残赔偿金137436元（22906元／年X20年X30%）、医疗费30000元、误工费9559元（38766元／年÷365天X90天）、护理费4544元（26008元／年÷365天X64天）、住院伙食补助费1920元（30元／天X64天）、交通费800元。
一审法院认为，会XX在新兴公司柳树沟项目部从事泥工工作，该项目部为施工人员在某保险公司投保了短期健康保险和意外伤害保险，并已交纳了相应的保险费，某保险公司亦同意承保，并向新兴公司柳树沟项目部出具了保险单，双方之间已形成保险合同关系，保险合同关系合法、有效，双方当事人理应按合同约定履行各自的义务。会XX作为被保险人要求某保险公司按照保险合同的约定对其因伤所产生的损失予以赔付，有事实和法律依据，予以支持。会XX主张的医疗费30000元，护理费4544元，住院伙食补助费1920元的请求，证据充分、请求合法，予以支持；会XX虽属农村户籍，但有证据证明其在武当山城区居住生活，主要收入来源也在城区，对其主张按照城镇居民的标准核定其伤残赔偿金137436元的请求，予以支持；会XX主张误工费16478元，根据司法鉴定意见书，会XX误工时间评定为90天，诉请按照住院天数与鉴定天数154天计算属于重复计算，依照法律规定，按照医疗机构的证明确定误工天数为90天，对超出法律规定的赔偿标准，不予支持；会XX主张的鉴定费1300元，不予支持；会XX主张的交通费1500元，计算标准过高，交通费为实际发生的费用，酌情认定为800元；主张查询费113元、复印费150元，无法律依据，不予支持。某保险公司提出“应当按保险条款规定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定会XX的伤残等级，并应以此标准对会XX的伤残等级进行重新鉴定，以及医疗费超过100元的部分保险人按80%的比例给付保险金”的抗辩理由，因某保险公司向投保人即新兴公司柳树沟项目部出具的保险单下端的客户回执表为空白，并无投保人的签章，亦不能证明该公司向投保人送达了相应的保险条款和就相关免责条款及赔偿标准向投保人进行了告知和释明，上述免责条款及相关赔偿标准对投保人不产生效力，该项抗辩无事实和法律依据，不予采纳；该公司要求按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的等级标准对会XX的伤残等级进行重新鉴定的申请，理由亦不能成立，不予准许；某保险公司提出“会XX要求赔付的误工费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费等不属于保险理赔的范围，不应予以赔付”的抗辩理由，因护理费、住院伙食补助费是会XX治疗伤情的必要支出，误工费是其因发生意外伤害所产生的必然损失，鉴定费亦是会XX主张权利的必要支出，且上述费用和损失总额未超过保险责任限额，对该项抗辩理由不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：某保险公司自本判决生效后三十日内向会XX赔付因意外事故受伤所产生时损失费用共计184259元；二、驳回会XX的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4172元，由会XX负担172元，某保险公司负担4000元。
宣判后，某保险公司不服一审判决，向本院上诉称，1.有证据证实已尽到提示、告知义务，应当按照该保险合同及相关约定进行认定。2.某保险公司申请对会XX伤残等级进行重新鉴定，一审法院未作书面答复，属程序违法。3.会XX户籍为农村户口，一审法院按城镇标准计算伤残赔偿金，不符合事实。综上所述，请求二审法院依法撤销一审判决，驳回会XX的诉讼请求。
本院查明的案件事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法规定的“免除保险人责任的条款”。某保险公司向投保人即新兴公司柳树沟项目部出具的保险单下端的客户回执表（该客户回执单应由投保人签章后，由保险人收回存档）为空白，无投保人签章；亦无其他证据证明某保险公司就保险合同中的免责条款及赔偿标准向投保人进行了特别提示及明确说明义务，该免责条款及赔偿标准条款对投保人会XX不发生法律效力。因此，某保险公司上诉称应按双方订立的保险条款，即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的伤残等级及对应赔偿标准赔付，并申请对会XX的伤残等级重新鉴定的上诉理由，因保险条款中免除责任条款及比例赔付条款对会XX无效，重新鉴定失去意义，该上诉理由无法律依据，不予支持。会XX虽属农村户籍，但已提供证据证明其在武当山城区居住生活，主要收入来源也在城区，对其主张按照城镇居民的标准核定其伤残赔偿金的请求，应当予以支持。某保险公司上诉称会XX的残疾赔偿金应按农村标准计算的上诉理由与法律规定精神相悖，不能成立，不予支持。综上，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3985元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　马勇岗
审　判　员　　刘　勇
代理审判员　　沈德宏
二一五年五月六日
书　记　员　　赵玲娜