（2016）云3401民初375号 保险纠纷 一审 民事 香格里拉市人民法院 2016-10-10

原告：陈XX，男，汉族，住昭通市镇雄县。委托诉讼代理人：李XX，合发律师事务所律师。特别授权代理。
被告：某保险公司。住所地：香格里拉市。
法定代表人：和XX，系该公司总经理。
委托诉讼代理人：陶XX，云南忠信勤明律师事务所律师。特别授权代理。
原告陈XX与被告某保险公司保险合同纠纷一案，本院于2016年7月19日立案后，于2016年9月21日依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李XX及被告的委托诉讼代理人陶XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈XX向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付给原告残疾赔偿金158238.00元（26373×20×30%）及医疗费20000.00元；2、请求判令被告承担本案案件受理费。事实和理由：2010年3月，云南路桥股份有限公司与云岭至溜筒江公路工程建设指挥部签订承包合同后，承包了云南澜沧江上游沿江公路德钦段西当村至溜筒江路基工程。云南路桥股份有限公司西当村至溜筒江路基工程项目部根据施工的需要，向被告德钦互动部投保了建筑施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险。合同约定意外伤害身故（残疾）保险金额为50万元/人和意外伤害医疗费保险金为2万元/人。合同签订后，云南路桥股份有限公司西当村至溜筒江路基工程项目经理部向被告德钦互动部缴纳了55万元保险费。2014年12月27日9时50分左右，云南路桥股份有限公司西当村至溜筒江路基工程项目经理部工人陈XX（原告）在施工过程中，不慎被石头砸中，从3米多高的挡土墙跌落，造成原告右侧桡骨骨折，全身多处挫伤的损害后果。原告先后在德钦县医院等医院治疗，花费医药费29320.95元。经鉴定，原告伤残鉴定为八级。受害人伤情基本治愈后，云南路桥股份有限公司西当村至溜筒江路基工程项目经理部多次向被告申请保险理赔事宜，但被告以残疾鉴定存在问题等理由拖延理赔。以上事实有《云南澜沧江上游沿江公路德钦段西当村至溜筒江路基工程合同文件》、《保险合同书》、《事故证明》等证明加以证明。
被告某保险公司辩称：原告受伤后要求被告进行理赔，但被告不予理赔的原因是按照保险合同的约定，原告发生事故后，应按保险公司的规定鉴定伤残等级，但原告自己单方委托一个鉴定机构进行鉴定，并未按保险合同的约定进行鉴定。
原告陈XX为了证明自己的诉讼请求，向本院提交如下证据：
1、原告身份证复印件，证明原告的身份。
2、《云南澜沧江上游沿江公路德钦段西当村至溜筒江路基工程合同》，证明云南路桥股份有限公司承包了云南澜沧江上游沿江公路德钦段西当村至溜筒江路基工程的事实。
3、《保险合同书》，证明云南路桥股份有限公司西当村至溜筒江路基工程项目经理部向被告德钦互动部投保了《建筑施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险》，该合同约定意外伤害身故（残疾）保险金额为50万元/人，意外伤害医疗费保险金额为2万元/人的事实。
4、《施工劳务协议》及云南路桥股份有限公司施工队2014年9月-11月职工工资预览表，证明原告系投保人工人的事实。
5、事故证明，证明原告在云南澜沧江上游沿江公路德钦段西当村至溜筒江路基工程施工过程中受伤的事实。
6、住院医疗收费收据、出院证、住院费用明细单（明细），证明原告在云南澜沧江上游沿江公路德钦段西当村至溜筒江路基工程施工过程中受伤并住院治疗支出医疗费的事实。
7、云南现代司法鉴定所司法鉴定意见书，证明原告受伤造成八级伤残的事实。
8、《职工聘用合同书》，证明原告系投保人工人的事实。
被告某保险公司向本院提交如下证据：《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》及《人身保险伤残评定标准》，证明原告受伤后应按什么标准进行伤残鉴定的事实。
被告对原告提交的第1、2、3、4、5、6、8项证据没有异议，但对原告提交的第7项证据有异议。原告对被告提交的证据本身没有异议，但对要求按《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定的保险条款约定有异议，因为该约定减轻了被告的责任，被告需要提交向原告明确说明该条款内容的证据。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：云南现代鉴定所【2015】医鉴字第3827号《云南现代司法鉴定所司法鉴定意见书》，因符合证据的真实性、合法性，并与本案有关联性，故本院依法予以采信。被告提交《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》及《人身保险伤残评定标准》，因属于格式合同，但被告没有证据证明已经向原告明确说明按《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定的保险条款，本院依法不予采信。
经审理查明：2010年3月，云岭至溜筒江公路工程建设指挥部与云南路桥股份有限公司签订《云南澜沧江上游沿江公路德钦段西当村至溜筒江路基工程》合同协议书后，云南路桥股份有限公司承包了云南澜沧江上游沿江公路德钦段西当村至溜筒江路基工程。云南省路桥股份有限公司西当村至溜筒江路基工程项目经理部向被告中国人寿财产保险股份有限公司迪庆州支公司（德钦互动部）购买了《建筑施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险》，即意外伤害身故（残疾）保险金额为50万元/人，意外伤害医疗费保险金额为2万元/人，保险期限自2014年1月5日至2016年7月2日止。2014年4月5日云南路桥股份有限公司西当村至溜筒江路基工程项目经理部与原告签订《施工劳务协议》，并约定由原告负责澜沧江上游沿江公路德钦云岭至溜筒江公路工程范围内挡土墙、涵洞工程。2014年12月27日上午9时50分左右，原告在施工过程中，不慎被石头砸中从修建中的挡土墙顶跌落至墙底。原告在德钦县人民医院住院两天工花费医疗费用2556.20元，在中国人民解放军昆明总医院住院9天共花费医疗费26764.75元。2015年1月12日，云南现代鉴定所【2015】医鉴字第3827号司法鉴定意见书鉴定：1、被鉴定人陈XX伤残鉴定为八级伤残；2、被鉴定人陈XX后期医疗费评定为12000.00元；3、被鉴定人陈XX三期评定为休息期180天，营养期60天，护理期90天。
庭审中，原被告双方共同认可，建筑施工人员团体人身意外伤害身故（残疾）保险金的赔偿数额计算方法为意外伤害身故（残疾）保险金额50万元/人×原告的伤残等级。
本案争议焦点：原告能否按云南现代鉴定所【2015】医鉴字第3827号云南现代鉴定所鉴定意见书确定的伤残等级要求被告赔偿意外伤害身故（残疾）保险金
本院认为：首先，被告对原告因此次事故支出29320.95元医疗费的事实没有异议，故本院依法支持原告要求按《建筑施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险》支付给原告意外伤害医疗费保险金额20000.00元的诉讼请求。其次，庭审中，被告不认可云南现代鉴定所按劳动和社会保障部《职工工伤与职业病支持程度鉴定标准》（GB/T16180-2006i）做出【2015】医鉴字第3827号《云南现代司法鉴定所司法鉴定意见书》，被告提出按《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项：“在保险期内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号，以下简称“《伤残评定标准》”）所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。”的约定，原告在云南现代鉴定所所做的伤残等级鉴定的标准不符合保险条款的约定，故被告要求原告按照保险条款约定的标准对伤残等级重新进行鉴定。但根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”和第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或说明义务的，该条款不产生效力。”的规定，本院认为按照通常理解原告只要到正规司法鉴定中心即可进行伤残等级鉴定，并且被告没有证据证明自己已告知过原告应按该保险条款约定的标准进行鉴定，也没有证据证明对该条内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，所以《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》中关于原告伤残鉴定时应依据《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号，以下简称“《伤残评定标准》”）的约定不产生效力。故被告应按该保险合同约定及云南现代鉴定所【2015】医鉴字第3827号云南现代司法鉴定意见书的内容向原告支付意外伤害身故（残疾）保险金，即500000.00元×30%=150000.00元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及第三十条的规定，判决如下：
被告某保险公司在本判决生效之日起十日内支付给原告陈XX建筑施工人员团体意外伤害身故（残疾）保险金150000.00元及意外伤害医疗费保险金20000.00元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费为3865.00元，由被告某保险公司负担3700.00元，剩余165.00元由原告陈XX负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于迪庆藏族自治州中级人民法院。
审判长彭慧
审判员张晓燕
审判员马国琴
二一六年十月十日
书记员竹玛拉初