（2014）益法民二终字第188号 合同纠纷 二审 民事 益阳市中级人民法院 2015-01-14

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人赵智国，该分公司总经理。
委托代理人曹纯玉，系该公司员工。代理权限为特别授权。
被上诉人（原审原告）杨XX。
委托代理人周福康，湖南君见律师事务所律师，代理权限为特别授权。
上诉人与被上诉人杨XX保险合同纠纷一案，益阳市赫山区人民法院于2014年10月10日作出（2014）益赫民二初字第464号民事判决。宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年1月8日公开开庭进行了审理。某保险公司的委托代理人曹纯玉、杨XX及其委托代理人周福康到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审法院认定：杨XX系沅江纸业有限责任公司（下称沅江纸业公司）职工，2010年6月29日，沅江纸业公司向某保险公司投保了团体意外伤害保险，被保险人为沅江纸业公司1779名职工（杨XX在保险名单之内），保险费469656元，分二期交纳保险费，并于同日交纳保险费219656元，保险期限自2010年6月30日零时起至2011年6月29日24时止，按2009年版团体保险意外伤害保险条款，意外身故残疾烧伤每人保险金额20万元，意外医疗费用补偿每人保险金额5000元。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》中，残疾保险责任条款内容：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（下称比例表）所例残疾程度之一的，保险人按该表所例给付比例乘以保险金额给付保险金；如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾评定，并据以给付残疾保险金。保险条款所附的比例表中将残疾程度分为7级，残疾项目分为34项，逐级比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。该比例表第五级第二十九项为鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍者（是指鼻软骨全部或者1／2缺损及两侧鼻孔闭塞、鼻部呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失）。
2010年7月1日11时25分，杨XX在修理沅江纸业公司六造车间行车滑块故障时被电击伤，当即送往沅江市人民医院抢救，之后送往长沙163医院住院治疗，2010年9月25日出院，出院诊断记录为：1、右面鼻部及右前臂电击伤，面积2%三度；2、心肌重度损伤。2012年7月9日，杨XX因“烧伤右鼻继发缺损2年”在中南大学湘雅医院住院进行了额部扩张器扩张术。2013年3月22日，杨XX在湘雅医院住院治疗，进行了额部皮瓣断蒂鼻畸形整复术，于2013年3月30日出院，该院出院诊断为鼻缺损畸形，额部皮瓣转移术后。2010年8月30日，益阳市劳动能力鉴定委员会依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，认定杨XX为伤残九级，并于2013年9月9日向杨XX发放了九级残疾证书。
杨XX受伤后，所在单位向某保险公司报案，并提交了相关保险理赔资料。2011年1月5日，某保险公司赔付杨XX医疗费5000元。2013年9月，杨XX向某保险公司提交了工伤伤残九级的劳动能力鉴定证书，要求某保险公司赔付伤残保险金，但某保险公司未予理赔，诉至法院。
在本案的审理过程中，根据杨XX的申请，法院委托益阳市金卫司法鉴定所对杨XX人身保险伤残等级进行了鉴定，该司法鉴定所于2014年7月25日出具益金司鉴所（2014）临鉴字第192号鉴定书，鉴定结论为被鉴定人杨XX因电击伤致右鼻面部、心肌重度损伤，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例》（1998年7月14日）标准之规定，不构成伤残等级。
原审法院认为：沅江纸业公司与某保险公司签订的保险合同依法成立，杨XX系保险合同约定的被保险人。在工作期间意外受伤，其伤残程度经鉴定确定为九级，有权向某保险公司主张赔偿。杨XX于2013年8月30日经益阳市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级，现杨XX要求某保险公司支付意外伤害保险金，未超过诉讼时效。
本案中保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系格式条款，该比例表虽列出伤残等级1-7级别，该级别的划分与目前通行的将人身残疾划分为10个等级相差太远，实质属于变相部分免除保险人责任的条款。同时，保险具有商业性质，可以有不同的约定，但保险条款的签订，应符合《中华人民共和国保险法》第十七条的规定。本案中某保险公司并未提供证据已对该保险条款所附比例表内容向投保人作出了明确说明，该条款对杨XX不产生效力。益阳市金卫司法鉴定所出具的鉴定结论认定杨XX不构成伤残等级，鉴定依据为《人身保险伤残等级与保险金给付比例》（1998年7月14日）标准之规定，而该标准系中国人民银行于1998年7月发布，中国保监会于1999年12月以保监发（1999）237号《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例﹥的通知》转发，中国保监会于2013年6月4日以保监发（2013）46号《关于人身保险残疾程度与保险金给付比例有关事项的通知》明令废止。故益阳市金卫司法鉴定所出具的鉴定结论不能作为认定杨XX伤残的依据。益阳市劳动能力鉴定委员会依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定杨XX为伤残九级，该鉴定结论合法有效。杨XX要求某保险公司给付残疾保险金4万元，本院依照公平原则，酌定认定某保险公司给付杨XX残疾保险金2万元（20万元×10%），超出部份不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条之规定，判决：1、由中国人民财产某保险公司在本判决生效后五日内给付杨XX残疾保险金2万元；2、驳回杨XX的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取400元，由某保险公司、杨XX各负担200元。
上诉人某保险公司上诉称：请求二审法院改判上诉人不承担保险赔偿责任。其事实与理由是：一、被上诉人杨XX不构成伤残，根据保险合同的约定，我公司无需赔付残疾保险金。1、一审认定我公司与沅江纸业公司签订的保险合同合法有效，该合同约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所例程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。在一审法院的组织下，双方选定了益阳市金卫司法鉴定机构对上诉人的伤残等级进行了鉴定，鉴定结论认定杨XX不构成伤残。2、本合同是由被上诉人所在公司沅江纸业公司投保签订的，我公司已向法院提交了相应的投保单及保险条款，投保人已在投保单上签字确认，同时被上诉人在庭审中也没有提出异议。一审法院不尊重事实，妄自认定我公司没有向投保人作出说明，认定该条款无效并无依据。二、我公司与沅江纸业公司签订的团体意外伤残保险合同为附期限的合同，该合同在签订时所有依据合法有效，法院审理该类纠纷时，无权更改双方约定。1、我公司与沅江纸业公司签订合同时所依据的相关材料及依据是合法有效的，益阳市金卫司法鉴定所是依照法院的委托进行的，其启动程序合法有效，其鉴定依据也是经法院认定，确认了其合法性才予以鉴定，依据并无瑕疵。2、本案合同签订时间为2010年，因该合同属于附期限合同，合同期限为一年。在合同签订的整个履行期间，赔偿依据为《人身保险残疾程度与保险金给付比例》之规定，该给付比例合法有效。原审法院在审理中完全脱离案件事实，认定该给付的比例已经明令废止，不应当作为本案的理赔依据，根据合同法第八条的规定，严重损害了我公司的权益。综上所述，我公司与沅江纸业公司签订的保险合同合法有效，应当作为被上诉方的理赔依据，因鉴定机构意见书认定被上诉人并不构成伤残，我公司无需支付伤残保险金。
被上诉人杨XX答辩称：1、因某保险公司所称的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》违反了《保险法》第十七条、第十九条的规定，未对该条款尽到向被上诉人杨XX说明义务，属于无效条款，对双方不具有法律约束力。2、益阳市金卫司法鉴定所依据无效条款作出的鉴定结论，不具有法律效力。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判决。
二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为：某保险公司与沅江纸业公司签订的团体意外伤害保险合同中所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系格式条款，该比例表虽列出伤残等级1-7个级别，但该级别的划分与目前通行的将人身残疾划分为10个等级相差太远，实属变相部分免除保险人责任的条款，该条款违反了《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，故保险公司益阳分公司所提本案应按保险合同中所列《比例表》处理的上诉意见不能成立，本院不予采信。同时，保险合同的订立应当符合《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，本案中保险公司益阳分公司未提供证据证实已将该保险条款所附的《比例表》内容向投保人尽到了明确说明义务，故该条款对被保险人杨XX不产生效力。沅江纸业公司为其员工投保的目的是在员工受到意外伤害后能够获得相应的赔偿，杨XX的伤情经益阳市劳动能力鉴定委员会依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定为伤残九级，该鉴定结论合法有效。而益阳市金卫司法鉴定所于2014年7月25日的鉴定结论认定杨XX不构成伤残等级，因其鉴定依据是1998年7月14日《人身保险残疾程度与保险金给付比例》标准，该标准中国保监会于2013年6月4日以保监发（2013）46号《关于人身保险残疾程度与保险金给付比例有关事项的通知》明令废止，且该鉴定结论未对杨XX因电击伤害导致鼻子嗅觉、额头疤痕和心脏受损程度进行鉴定，杨XX当庭提出了异议，故益阳市金卫司法鉴定所出具的鉴定结论不能作为认定杨XX伤残的依据。因杨XX的伤情根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定为伤残九级，与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的五级残疾给付标准基本相符，一审法院根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》九级标准对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的五级第二十九项标准，依照公平原则，酌情认定某保险公司按赔付率10%的标准赔付2万元给杨XX，并无不当，符合保险法的立法精神。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　孟令球
审判员　　陈洪祥
审判员　　周佑明
二〇一五年一月十四日
书记员　　肖锦云