（2015）辽铁通民初字第66号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 通辽铁路运输法院 2015-11-30

原告李建伟，男，汉族，农民，住内蒙古自治区。
委托代理人孙福桩，北京市道成（通辽）律师事务所律师。
某保险公司，住所地内蒙古自治区。
负责人任国军，经理。
委托代理人李令淼，内蒙古义源律师事务所律师。
原告李建伟与意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年10月12日立案受理。依法由代理审判员姚宏波适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李建伟的委托代理人孙福桩、被告某保险公司的委托代理人李令淼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李建伟诉称，2015年6月25日，原告在被告处为其自身投保了《人身意外伤害险》，合同约定人身意外伤害保险金额为50000元，意外伤害医疗费用保险金额为10000元，保险期间自2014年6月25日起至2015年6月24日止。2014年9月1日，原告骑电动车上山浇地，途径村北土路时不慎跌倒，随即原告被送往开鲁县医院住院治疗2天，被诊断为右锁骨粉碎性骨折，头部软组织挫裂伤，原告支出医疗费3263.40元，事故发生后，被告对原告支出的医疗费用3263.40元予以理赔。2015年5月4日，经通辽市科尔沁区第一人民医院司法鉴定所鉴定，原告构成十级伤残，故原告起诉至法院，要求被告按合同约定给付保险赔偿金50000元及司法鉴定费860元，合计50860元。
被告某保险公司辩称，一、对原告在我公司投保的事实及发生保险事故的事实无异议，保险事故发生后，原告报险，被告出险，但原告的残疾赔偿款，应按被告与其保险条款的约定给付，意外伤害保险条款第五条第二项规定:“在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内，因该起事故造成本保险合同所附《人身意外伤残评定标准》（中保协发2013第88号）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以合同载明的保险金额给付伤残保险金。”。本案原告鉴定依据的标准是职工工伤标准，不符合双方保险条款的约定。因此，对于伤残部分，保险人不同意给付。二、鉴定费、诉讼费不是保险合同约定的理赔范围，被告不应给付。
经审理查明，2015年6月25日，原告在被告处为自己投保了主险人身意外伤害险，保险金额50000元；附加险意外伤害医疗费用保险条款，保险金额10000元，保险期间自2014年6月25日0时起至2015年6月24日24时止,原告支付保费100元。
2014年9月1日午饭过后，原告从家里出发骑电动车上山浇地，途径村北土路时摔伤，被送往开鲁县医院住院治疗2天，出院诊断为右锁骨粉碎性骨折、头部软组织挫裂伤，支出医疗费3263.40元。后原告申请保险理赔，被告对原告的医疗费用3263.40元予以理赔。2015年5月4日，经通辽市科尔沁区第一人民医院司法鉴定所依照GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.10.2十级12之规定对原告作出鉴定，“被鉴定人李建伟摔伤致右锁骨骨折，其伤残等级为十级伤残”。
认定上述事实，有原告提供的保险单、开鲁县医院诊断证明书、病历、司法鉴定意见书、鉴定费票据等证据予以证实，以上证据来源合法、内容客观、本院予以确认。被告提供了保险条款及人身残疾给付比例表各一份，但该两份证据不能证明被告将该两份证据送达给原告，也不能证明被告对于该条款中适用伤残等级比例标准赔付的免责条款对原告履行了明确说明义务，故对被告以该证据欲证明的问题，不予采信。
本院认为，原、被告所签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。双方均应按照合同约定履行各自的义务。对于原告是否构成伤残等级及被告是否应支付保险金的问题。本院认为，原告提供的鉴定报告书虽系其单方委托，但通辽市科尔沁区第一人民医院司法鉴定所是依法成立，并属在册登记的具有鉴定资质的鉴定机构，其鉴定程序并不违法。其鉴定结论经专业人员审查后认为，原告的伤情按照GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定为十级伤残，被告应当按约承担相应的保险责任。本案属于保险合同诉讼，争议在于保险金给付方式，即是否需按照被告举示的伤残等级与赔偿比例对照表对原告给付，实质是免赔率争议。对此，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条规定：“……格式合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率……可认定为是保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”；《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“……免除保险人责任的条款……未作明确提示或者说明的，该条款不产生法律效力”。本案合同属于格式合同，庭审中被告无证据证实对“免赔额”进行明确提示或者说明，原告亦予否认，故被告主张对原告适用“免赔”依法不能成立，即被告应全额赔偿。关于鉴定费，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。鉴定费即属此性质，故应由被告负担。诉讼费的负担系由法律规定，而不是由当事人约定，故对被告提出诉讼费不承担的辩解意见，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
由某保险公司给付原告李建伟保险理赔款50860元（残疾赔偿金50000元、鉴定费860元）；于本判决生效后立即履行；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费535.75元，由某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。
代理审判员姚宏波
二〇一五年十一月三十日
书记员冯晓宇