（2016）湘01民终2594号 保险纠纷 二审 民事 长沙市中级人民法院 2016-07-07

上诉人(原审被告)某保险公司。住所地湖南省长沙市雨花区。
负责人傅卫平，总经理。
委托代理吴良文，该公司员工。
被上诉人（原审原告）张XX，男，汉族，住湖南省汉寿县。
委托代理人朱万友，湖南光韵律师事务所律师。
委托代理人张玉，湖南光韵律师事务所律师。
上诉人某保险公司与被上诉人张XX保险合同纠纷一案，上诉人都邦财产保险股份有限公司不服长沙市雨花区人民法院（2015）雨民初字第06622号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司委托代理吴良文，被上诉人张XX及其委托代理人朱万友、张玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告诉称，2013年11月14日，被告承保湖南东方红建设集团有限公司承包的华龙家园保障住房项目第二标段（A区7#栋）建安工程，并签有合同号码为20703243010013000007的保险合同，该合同约定被保险人为在本工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，意外伤害保险金额为100000元，意外伤害医疗保险金额为20000元等。2014年1月17日，原告在上述承保工程内工作时不慎被电锯割伤左拇指，立即入住武警湖南总队医院治疗。2014年4月3日，经湖南省鉴真司法鉴定中心法医鉴定为七级伤残。2015年5月27日，经长沙市人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤编号是20140013。但被告至今未履行上述保险合同所约定的赔偿义务。原告认为，被告违反双方合同约定，拒绝履行合同义务严重侵害了原告的合法权益，原告诉至法院请求判决：1、被告支付原告意外伤害保险金40000元；2、本案的诉讼费用由被告承担。
原审被告辩称，1、意外伤害的保额中死亡伤残赔偿限额是100000元，保单第二条约定深度伤残、死亡赔偿等应当有当地政府红头文件事故证明，但原告并未提供；2、伤残等级的划分按人身伤害伤残分为七个等级，原告提交的鉴定并不是按人身伤害伤残等级而是按道路交通事故伤残等级标准，其并未达到人身伤残等级要求。
原审法院经审理查明，2013年11月13日，被告承保湖南东方红建设集团有限公司承建的华龙家园保障住房项目第二标段（A区7#栋）建筑工程团体人身意外险，建筑工程团体人身意外伤害保险每人100000元，附加团体意外伤害医疗保险每人20000元，保险期限自2013年11月21日至2014年11月20日24时止。保单中特别约定“被保险人发生保险事故后，投保人需提供上月工资清单及雇佣被保险人的其他相关合法证明文件，申请（身故及残疾）保险金时，需提供以红头文件出具的当地县级以上案监部门备案的事故证明；其他未尽事宜，按照都邦保险《建筑工程团体意外伤害保险条款》和《附加团体意外伤害医疗保险条款》执行”。原告系湖南东方红建设集团有限公司的雇员。2014年1月17日，原告在上述工地施工操作时不慎被电锯割伤左拇指，湖南省鉴真司法鉴定中心依据《中华人民共和国国家标准劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）》B.1.g)第17条规定，鉴定为七级伤残，经长沙市人力资源和社会保障局认定为工伤，经长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定劳动能力等级为七级。因被告拒绝理赔，原告于2015年12月9日诉至该院，请求判如所诉。
另查明，被告制定的《建筑工程团体意外伤害保险条款》中约定，凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人；对意外残疾保险责任约定，被保险人遭受意外伤害事故，因该意外事故导致身体残疾，保险人根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付意外残疾保险金。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发布保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，其中规定保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例等，并自通知下发之日起中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发【1999】237号）同时废止。
该院认为，湖南东方红建设集团有限公司为原告等人在被告处购买了建筑工程团体人身意外伤害险，双方形成保险合同关系，被告应按合同约定对原告理赔。原告在工作过程中身体受伤致残，被认定为工伤，其保险事故发生在保险合同期限内，《建筑工程团体意外伤害保险保险单》约定“建筑工程团体人身意外伤害保险每人100000元”。依照中国保监会保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》规定，保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例，并废止了《关于继续使用的通知》（保监发【1999】237号）。《建筑工程团体意外伤害保险条款》系格式条款，并且被告继续引用了已经废止的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，该约定无效。原告为七级伤残，可参照人身损害伤残赔偿标准按照40%计算保险理赔款，理赔金额为40000元（100000元×40%）。被告提出原告提交的伤残鉴定是按道路交通事故伤残等级标准进行的鉴定，其并未达到人身伤残等级要求的主张，该院不予支持。原告向该院提交了湘鉴司鉴中心（2014）法临鉴字第077号法医鉴定意见，其中对伤残等级适用的是《职工工伤与职业病残程度鉴定标准》，符合法律规定。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第五十六条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，原审判决：被告某保险公司于判决生效后5日内向原告张XX支付保险理赔款40000元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费因适用简易程序减半收取400元，由被告某保险公司负担。
上诉人某保险公司不服原审判决，上诉称，1、张XX的伤情不符合保险公司认可的《人身保险伤残评定标准》，原审判决依据《职工工伤与职业病残程度鉴定标准》认定其伤情错误；2、张XX起诉已超过诉讼时效。请求依法改判。
二审期间，上诉人某保险公司提供了湖南东方红建设集团有限公司与张XX签订的《劳务协议》，拟证明湖南东方红建设集团有限公司有转包项目的行为。
经庭审质证，张XX对该证据的三性没有提出异议，但该《劳务协议》只能证明湖南东方红建设集团有限公司与张XX之间存在劳务用工关系。
本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，湖南东方红建设集团有限公司为被上诉人张XX等人在上诉人某保险公司处购买了建筑工程团体人身意外伤害险，双方形成保险合同关系。张XX在工作过程中身体受伤致残，被认定为工伤，其保险事故发生在保险合同期限内，上诉人某保险公司应当对张XX的意外伤害予以赔偿。
针对上诉人某保险公司的上诉理由，经审查，1、张XX因工作受伤，并已认定为工伤，原审判决采纳湖南省鉴真司法鉴定中心湘鉴司鉴中心（2014）法临鉴字第077号法医鉴定意见，其中对伤残等级适用《职工工伤与职业病残程度鉴定标准》，对保险金给付按中国保监会保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》规定，符合法律规定；2、都邦财产保险股份有限公司的《建筑工程团体意外伤害保险条款》第22条明确规定“被保险人或受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算”，该保险事故发生时间不足两年，没有超过诉讼时效。故对其上诉理由本院不予采纳。
原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，处理适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费800元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长 周立文
审判员 欧阳宁
审判员 唐亚飞
二一六年七月七日
书记员　张　　　　　　　　　　　　　智