（2016）湘10民终1904号 保险纠纷 二审 民事 郴州市中级人民法院 2016-11-29

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：罗X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：邱XX，男，汉族，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：邓XX，男，汉族。
委托诉讼代理人：黄XX，郴州市天剑法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人邓XX保险纠纷一案，不服湖南省郴州市北湖区人民法院（2016）湘1002民初1512号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月18日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人邱XX，被上诉人邓XX的委托诉讼代理人黄XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判某保险公司赔偿邓XX25,659.14元，本案一、二审诉讼费用由被上诉人邓XX承担。事实和理由：上诉人不承担被上诉人所提供医药费发票非医保范围内的损失10,515.35元。1、根据双方签订的《机动车交通事故责任强制保险条款（2008版）》第十九条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。2、双方签订的《机动车保险条款（2009版）》第十七条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。以上保险条款已提供给邓XX，上诉人已尽到告知义务，保险条款有效。被上诉人邓XX所提供的医药费费用总清单已经明确注明医药费自费金额10,515.35元，因此，上诉人不应承担该项自费损失。
邓XX辩称，一、上诉人要求核减医药费没有法律依据，一审中对被上诉人邓XX垫付的医药费数额已经进行了确认，但是上诉人在一审过程中并没有提出要求核减的请求。二、上诉人上诉状中所称的保险条款属于无效条款，本案被上诉人所购买的保险是由被上诉人购买车辆的4S店经销商代买的，被上诉人跟上诉人之间没有签订任何保险合同，更不存在对保险合同相应免责条款进行确认的事实，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上诉人所称的保险合同规定的免责条款属于无效条款，不产生法律效力。综上，一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，请求二审法院维持原判。
邓XX向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司赔付邓XX车辆损失1150元；2、判令某保险公司赔付邓XX垫付的医药费35,024.49元；3、本案全部诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2015年10月17日10时许，邓XX驾驶湘LXXX28号小型轿车在郴州市同心路锦兴机电批发部前路段由东往西起步变更车道行驶时，与驾驶人周乾雄驾驶无牌电动车沿同心路由东往西行驶时相撞，造成两车受损、周乾雄受伤的道路交通事故。郴州市公安局交通警察支队一大队道路交通事故认定书认定：邓XX在此次事故中承担全部责任，周乾雄在此次事故中不承担责任。邓XX为其所有的湘LXXX28小型轿车在某保险公司购买交强险及500,000元商业第三者责任险，含不计免赔。交通事故发生在保险期限内。交通事故发生后，伤者周乾雄被送至郴州市第三人民医院治疗，产生医药费41,614.49元，由周乾雄自行垫付6590元，邓XX垫付35,024.49元。邓XX车辆维修花费1150元。2016年2月29日伤者周乾雄向一审法院起诉邓XX、某保险公司要求赔偿其损失，同年4月19日一审法院作出（2016）湘1002民初435号民事判决认定伤者周乾雄损失为：医药费41,614.49元及其他费用共计175,849.76元；某保险公司在交强险责任限额内赔付周乾雄医药费、误工费等损失120,000元;两项相减剩余55,849.76元，由邓XX承担，扣减邓XX垫付的35,024.49元，邓XX还需赔偿周乾雄20,825.27元；某保险公司在承保的500,000元商业第三者责任险承保限额内赔付周乾雄20,825.27元，赔偿后抵减应由邓XX承担的20,825.27赔偿义务；本案双方当事人均未对该判决提起上诉，判决生效后均按判决履行了理赔义务。
一审法院认为，本案应系责任保险合同纠纷，责任保险合同纠纷是指以被保险人的民事损害赔偿责任作为保险对象所订立的保险合同产生的纠纷。邓XX为其车辆向某保险公司投保，签订保险合同并支付保险费，某保险公司依照保险合同为邓XX的车辆提供保险，系双方真实意思表示，保险合同成立并生效，双方之间的保险关系成立，双方应当严格按照合同约定享受权利、履行义务。某保险公司作为肇事车辆湘LXXX28小型轿车交强险和商业第三者责任险的保险人应对此次交通事故的损失承担赔付责任，需赔付邓XX垫付的医药费35,024.49元及车辆损失1150元。某保险公司以周乾雄的住院费用清单中有个人支付部分，其医疗支出超出基本医疗保险范围为由要求按合同约定核减个人支付的医药费10,515.35元，一审法院认为此次交通事故中花费医药费的主体是伤者周乾雄，个人支付部分也是对于周乾雄而言，邓XX是对伤者应当得到赔偿的部分承担责任，且本院作出的（2016）湘1002民初435号民事判决对伤者周乾雄因交通事故的医药费损失为41,614.49元，其中邓XX垫付的医药费为35,024.49元的事实予以了认定，某保险公司在该案中并未提出要核减个人支付部分的医药费，也未对判决提起上诉，说明某保险公司对此次交通事故医药费损失的金额41,614.49元予以了认可，故对某保险公司该项主张不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院作出如下判决：“被告某保险公司于本判决生效后十日内在商业第三者责任险责任限额内赔付原告邓XX36,174.49元；案件受理费704元，被告某保险公司负担。”
二审中，当事人没有提交新证据。
本院二审查明：2016年4月19日，一审法院对周乾雄诉邓XX、某保险公司机动车交通事故责任纠纷一案作出（2016）湘1002民初435号民事判决，判决内容第一项为：“周乾雄因本案交通事故造成的损失为：医药费41,614.49元、住院伙食补助费3200元、营养费5400元、后续治疗费8000元、误工费33,483.6元、护理费12,600元、伤残赔偿金53,140元、精神抚慰金5000元、鉴定费2100元、交通费640元、被扶养人生活费10,671.67元，合计175,849.76元”。其他事实与一审查明的事实一致。
本院认为，本案为保险纠纷。二审的争议焦点为：某保险公司向邓XX赔付垫付的医药费36,174.49元中是否应扣减10,515.35元。
一、周乾雄诉某保险公司、邓XX机动车交通事故责任纠纷一案中，周乾雄因本次交通事故产生的医药费41,614.49元（其中周乾雄自行垫付6590元）、住院伙食补助费3200元、营养费5400元、后续治疗费8000元，已远超出交强险医疗费赔偿限额10,000元。一审法院判决某保险公司在交强险责任限额内的医疗费项下赔付周乾雄10,000元，该判决已履行完毕。上诉人依据《机动车交通事故责任强制保险条款（2008版）》，主张核减邓XX垫付医药费的自费部分，无事实依据，本院不予支持。
二、《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附核实条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”上诉人依据《机动车保险条款（2009版）》第十七条请求在商业险免除部分赔偿责任，却未提供证据证实对该格式条款已向投保人尽到提示或者明确说明，该条款对本案被上诉人邓XX不发生效力。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费704元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　谷　敏
代理审判员　　朱丹嫔
代理审判员　　苏晓玲
二〇一六年十一月二十九日
书　记　员　　朱　丹