（2016）黔03民终2265号 保险纠纷 二审 民事 遵义市中级人民法院 2016-06-30

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地贵州省贵阳市云岩区。
法定代表人：彭X，该公司总经理。
委托代理人：徐XX，该公司工作人员。
委托代理人：刘X，贵州心典律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：胡X，女，汉族，河南省卢氏县人，现住贵州省贵阳市云岩区。
委托代理人何思远，贵州舸林律师事务所律师。
委托代理人李鸣，贵州舸林律师事务所（实习）律师。
上诉人因与被上诉人胡X保险合同纠纷一案，不服贵州省遵义市红花岗区人民法院（2016）黔0302民初388号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
经审理查明：胡X系贵Ｇ×××××号小型越野车登记的所有人，于2014年10月30日向某保险公司投保了交强险和商业第三者责任险，交强险有责任死亡伤残赔偿限额为110000元、医疗费用赔偿限额为10000元、财产损失赔偿限额为2000元；商业第三者责任险的保险限额为1000000元，且附加投保了不计免赔险，保险期间从2014年10月31日零时起至2015年10月30日24时止。
2015年5月26日17时04分许，胡X持C1类机动车驾驶证驾驶贵Ｇ×××××号小型越野车由遵义市忠庄收费站往新蒲新区东联二号线方向行驶，当车行驶至新蒲新区东联二号线美的城路段实施掉头，后驶入美的城停车场路口时，该车右前部车体与同向行驶的贵Ｃ×××××号普通二轮摩托车右侧车体碰撞，造成贵Ｃ×××××号普通二轮摩托车驾驶人詹举、乘车人詹某受伤（詹某后经遵义医学院附属医院抢救无效于2015年6月1日死亡）及两车受损的道路交通事故。经交警部门认定，胡X负事故全部责任，詹举、詹某不承担事故责任。在交通事故发生当日，詹举、詹某随即被送往遵义医学院附属医院住院治疗，其中詹某经遵义医学院附属医院抢救无效于2015年6月1日死亡，实际住院治疗时间为6天，在该院门诊及住院的医疗费共计79657.40元；詹举在遵义医学院附属医院住院治疗至同年8月24日，住院治疗时间共计为90天，在该院门诊及住院的医疗费共计140191.30元；该两笔医疗费除其中10000元（交强险理赔）系某保险公司支付外，其余全部由胡X垫付。詹举出院后，经贵州文熙律师事务所于2015年9月7日委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心，分别对詹举误工、护理和营养期、后续治疗费以及伤残等级分别进行鉴定，该中心于同年9月15日出具《法医临床学鉴定意见书》，对詹举误工、护理和营养期评估意见为：詹举于2015年5月26日所受损伤，误工期评定为120-270日、护理期评定为60-120日、营养期评定为30-90日；对詹举后续治疗费评估意见为：詹举于2015年5月26日所受损伤，右股骨远端骨折内固定术后需后续治疗费6000-7000元，右腓骨下段及右内踝骨折内固定术后需后续治疗费7000-8000元；对詹举残等级评估意见为：詹举于2015年5月26日所受损伤，右股骨远端、腓骨下段、内踝骨折遗留右下肢功能障碍为伤残九级，所受损伤致右侧多发肋骨骨折为伤残十级，胡X为此支付鉴定费1800元。另外，在事故发生后，某保险公司除为受害人垫付了医疗费10000元（交强险理赔）外，还向胡X支付了赔偿款27221元（车损险赔付25621元、商业第三者责任险赔付1600元），合计37221元。庭审中，胡X出具了遵义市威盾智控安防有限公司的证明，证明詹举受伤前，在遵义市威盾智控安防有限公司上班，担任巡逻队组长职务，月工资3400元。
2015年10月26日，胡X与死者詹某妻子游盛琴、长子詹举，二女詹禹就本次交通事故的赔偿事宜达成协议：损失确认为胡X已全部垫付其医疗费用、鉴定费用、丧葬费用268338元，剩余各项损失为700000元，胡X在协议签订之日5日内支付300000元，其余款项如保险公司在2016年2月8日前未支付，由胡X先行支付。该协议签订后，胡X按协议约定支付了全部赔偿款项。在胡X承担事故的全部损失后，向某保险公司申请按照调解协议金额进行理赔，某保险公司经审核后仅认可部分，即:1、贵Ｇ×××××号车辆维修费25021元；2、贵Ｃ×××××号普通二轮摩托车施救费200元、维修费1500元；3、死者詹某损失223108.29元；3、伤者詹举损失180947.20元。因与保险公司理赔事宜未达成一致意见，胡X遂诉至一审法院，请求判令：1、由某保险公司支付胡X保险理赔款953380.31元；2、由某保险公司从2015年12月6日起至款项支付完毕止，按每日156.48元标准赔偿胡X经济损失。
一审法院审理认为，双方对交通事故的发生经过和责任划分，均不持异议，予以认定。胡X在某保险公司处投保了交强险、车损险、商业第三者责任险、不计免赔特约险等险种，且已经按照交纳保险费，根据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，某保险公司应承担保险合同约定的赔偿责任。本案交通事故发生后，因胡X已与因本次事故中的伤者和死者的法定继承人达成事故赔偿协议并履行完毕，其所达成的赔偿协议未经某保险公司审核同意，其仅对胡X已赔偿的部分损失认可，双方对理赔的具体数额产生争议，故胡X已支付且属于保险理赔范围内的部分，某保险公司应当支付给原告。
关于胡X已支付且属于某保险公司保险理赔范围内损失认定：1、胡X主张垫付的死者詹某医疗费79657.40元，伤者詹举医疗费140191.30元，共计219848.70元，应扣除其中保险公司在交强险范围内支付的10000元。某保险公司对其真实性不持异议，但认为应当扣除非医保范围使用药品费用。对此，保险条款中虽有非医保范围使用药品费用免责的约定，但某保险公司却没有举证证明向胡X对该条款进行足以引起投保人注意的提示及对其内容作出明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，某保险公司未履行提示及明确说明义务，该免责条款不产生效力，对保险公司的该辩解意见不予采纳，认定胡X垫付的医疗费共计209848.70元系在保险公司应当理赔的范围内，应由某保险公司支付；2、胡X垫付的詹举住院90天、詹某住院6天，共计96天生活补助费9600元，詹举营养天数270天（鉴定营养天数），詹某营养天数6天，共计276天的伙食补助费27600元，均是按每天100元计算，某保险公司仅同意按每天30元标准偏低，酌定均按每天60元标准计算，共计5760元，营养补助费共计16560元，故认定胡X垫付的詹举、詹某伙食补助费和营养补助费，其中对生活补助费5760元，营养补助费16560元，系在保险公司应当理赔的范围内，应由某保险公司支付；3、胡X垫付的詹某住院期间护理人员2人6天的护理费1407.61元，詹举住院期间护理人员1人120天（鉴定天数）的护理费14076元，系按人均工资标准计算，系在保险公司应当理赔的范围内，予以认定，应由某保险公司支付；4、胡X垫付的詹举后续医疗费15000元，有相关鉴定机构的鉴定结论为据，系在保险公司应当理赔的范围内，予以认定，应由某保险公司支付；5、胡X垫付的詹某住院6天误工费703.80元，詹举270天（鉴定天数）的误工费30600元，系按人均工资标准和詹举的工资收入证明计算，系在保险公司应当理赔的范围内，予以认定，应由某保险公司支付；6、胡X垫付的詹某死亡赔偿金450964.20元（22548.21×20年），詹举伤残赔偿金94702.50元（22548.21×20×21%），系统一按城镇居民的赔偿标准计算，予以认定，应由某保险公司支付；7、胡X垫付的交通费共计4000元，系在保险公司应当理赔的范围内，予以认定，应由某保险公司支付；8、胡X垫付的伤者詹举的精神抚慰金10000元，死者詹某家属的精神抚慰金50000元，系在保险公司应当理赔的范围内，予以认定，应由某保险公司支付；9、胡X垫付的詹某死亡的丧葬费21407.50元（42815.00÷2），系在保险公司应当理赔的范围内，予以认定，应由某保险公司支付原告；10、胡X垫付的鉴定费、复印费1930元，因进行鉴定是伤者实现权利的必要措施，属于保险赔偿范围，故对鉴定费1800元予以认定，该款由某保险公司支付；11、胡X垫付的贵Ｇ×××××号小型越野车施救费500元、停车费940元，贵Ｃ×××××号普通二轮摩托车施救费200元，停车费500元，共计2140元，系在保险公司应当理赔的范围内，予以认定，应由某保险公司支付。综上所述，胡X在事故中支付的费用共计928970.31元，系在商业第三者责任险范围内，某保险公司应当予以赔偿，胡X主张多余部分不予支持，胡X主张由某保险公司按每天156.48元标准赔偿其损失，没有法律依据，不予采纳，据此，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、由某保险公司在本判决书生效之日起十日内支付给胡X保险赔偿款人民币928970.31元（不含某保险公司已支付的交强险医疗费10000元和车损险25621元、商业第三者责任险1600元）；二、驳回胡X的其他诉讼请求。案件受理费6660元，由某保险公司承担。
一审宣判后，胡X及某保险公司均不服，向本院提起上诉。胡X上诉称：根据法律规定，保险公司应在投保人或受益人提出的理赔申请三十日内作出核定，并在核定后十日内支付保险理赔款，但某保险公司却提供了错误的理算金额且拒绝全额支付保险金，必然给上诉人造成资金利息损失。综上，请求二审依法维持原审判决第一项、增加判决被上诉人从2015年12月6日起按每日152.70元赔偿上诉人的损失直至支付完毕止。
某保险公司上诉称：1、非医保用药不属于上诉人的赔偿范围。2、死亡赔偿金、残疾赔偿金应以农村标准计算，一审法院以城镇标准计算缺乏事实和法律依据。3、停车费等属于间接损失，不应由保险公司承担支付责任。4、死者抢救期间一直在重症监护室由医生全程监护护理，根本无需另行提供两人的护理，一审法院在无合理有效证据情况下主观认定支持两人护理明显与客观事实不符。5、胡X并未提供证据证明詹举因受伤导致务工损失，故詹举误工费计算无事实和法律依据。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审依法撤销一审判决并改判。
胡X针对某保险公司的上诉答辩意见以自己的上诉意见为准。
某保险公司针对胡X的上诉答辩意见以自己的上诉意见为准。
本院认为，本案二审争议的焦点问题为：一审判决认定胡X因本次交通事故产生的保险理赔费用是否合法。对双方争议的保险理赔费用分项认定如下：1、关于非医保用药。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”之规定，该规定并未将医药费的赔偿范围限定在医保用药的范围，如果保险公司主张伤者用药不合理或是没有必要，应该承担举证责任。在医院治疗过程中，用药的选择是医生根据病情需要所抉择。同时保险公司亦未举证证明关于非医保用药的扣除问题对投保人履行了明确的告知义务，故一审不予扣除非医保用药费用合理合法，应予维持。2、死亡赔偿金及残疾赔偿金的计算标准。根据黔府发[2015]16号《贵州省人民政府关于进一步推进户籍制度改革的实施意见》可知，从2015年6月1日起我省已取消农户户口与非农户口的性质区分，故一审法院统一以城镇标准计算詹某死亡赔偿金和詹举残疾赔偿金等费用并无不当，应予维持。3、停车费、施救费。发生交通事故后，交警部门为及时进行施救和处理现场而产生的停车费、施救费是为处理本次交通事故必然产生的合理费用，在投保人出具了相关票据后，保险公司理应进行理赔，故对某保险公司的该上诉理由，本院不予支持。4、护理费。詹某在抢救期间虽然在重症监护室有医生护理，但其如何治疗及相关治疗事务更需专人照顾和处理，故一审按照人均工资标准计算护理费用并无不当，应予维持。5、误工费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款：“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天”及第三款“受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算……”之规定，詹举受伤达到一定伤残等级，必要对工作产生影响并影响工资收入，故一审法院根据詹举的工资收入证明和鉴定报告，计算其误工时间定为270天，误工费为30600元合理合法，应予维持。6、迟延支付保险赔偿金的利息损失问题。虽然胡X向保险公司提交了理赔申请，某保险公司也作出了理赔决定，但因双方对理赔标准和数额产生分歧，并未达成一致理赔意见，故通过诉讼并由法院裁决才能最终确定赔偿数额，在没有形成最终赔偿意见前，某保险公司也无法确定赔偿数额，故本案不存在迟延理赔导致胡X相应损失的问题，对胡X的该上诉理由，本院不予支持。
综上，一审认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8163.50元，由胡X承担296元，某保险公司承担7867.50元。
本判决为终审判决。
审　判　长　　文小琼
代理审判员　　张　鹏
代理审判员　　张辉云
二〇一六年六月三十日
书　记　员　　杨　涛