（2016）苏05民终8232号 保险纠纷 二审 民事 苏州市中级人民法院 2016-11-18

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地江苏省昆山市。
主要负责人：徐XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：郑XX，江苏天豪（苏州）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：昆山市玉山镇飞毛腿搬家保洁服务XX，住所地江苏省昆山市#。
经营者：周龙巢。
委托诉讼代理人：徐X，江苏展驰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：毕XX，江苏展驰律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人昆山市玉山镇飞毛腿搬家保洁服务XX（以下简称飞毛腿公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省昆山市人民法院（2015）昆商初字第02757号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销一审判决并依法改判；2、本案诉讼费用由飞毛腿公司承担。事实和理由：一、根据双方雇主责任险保险合同约定，本案飞毛腿公司员工在厕所内晕倒并抢救无效死亡，属于保险合同中除外责任情形，保险公司已经就相应的免责条款尽到提示和明确告知义务，一审法院判决人保昆山分公司承担保险责任，无事实和法律依据。二、虽然本案飞毛腿公司员工的死亡结果对于其家属和单位来说是个意外事件，但是本案保险合同中遭受意外强调的是被动的、非主观的、外来的事件造成的死亡，××死亡不属于保险责任范围。三、死亡医学证明上提到的心脏呼吸骤停，仅仅是一种结果描述而非精确死因，根据死者兰本建工伤认定决定书，××死亡，飞毛腿公司对此也未提出异议。××昏倒相一致。根据保险免责条款的约定，××等导致死亡，保险人不负责赔偿，××死亡，××死亡，属于保险条款中责任免除的范围，人保昆山分公司不负赔偿责任。
飞毛腿公司辩称：一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果公正。二、飞毛腿公司的员工在工作时间、工作场所死亡，属于保险责任范围。案发后，飞毛腿公司第一时间将事件的相关情况告知了人保昆山分公司，但是其并未对于死者兰本建的死因提出任何异议，也没有通知家属对于尸体进行检验，因此，人保昆山分公司认为死者死亡原因不确定的过错也不在于飞毛腿公司，××承担举证责任，而本案中其对此并未提供任何证据加以证明。因此人保昆山分公司的上诉请求没有任何事实和法律依据，应予驳回。
飞毛腿公司向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司赔偿保险金571200.6元，其中医疗费用1200.6元；2、判令本案诉讼费用由某保险公司负担。
一审法院认定事实：2014年5月30日，飞毛腿公司向某保险公司投保雇主责任保险，投保单投保人声明内容包括：“保险人已提供并详细介绍了雇主责任险条款及其附加险条款内容，并对其中免除保险人责任的条款，包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等，以及本保险合同中付款约定和特别约定的内容作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”2014年5月30日，某保险公司签发PZXXX14320500000002765号保险单，载明被保险人为飞毛腿公司，保险期限2014年6月1日至2015年5月30日，保险项目包括工伤风险保障、医疗及津贴保障，其中，医疗及津贴保障项下意外伤害医疗保险（含住院门诊）保障标准3万元，载明医保用药范围内，免赔100元。
2015年3月10日，飞毛腿公司员工兰本建（1961年12月1日生）晕倒在“国轩新能源”公司厕所内，经抢救无效死亡。期间飞毛腿公司垫付医疗费用1200.6元。
2015年3月13日，飞毛腿公司与兰本建亲属吴凤莲、兰庆辉、兰秋霞于昆山市劳动争议人民调解工伤室调解下签订（2015）昆劳调014号人民调解协议书，约定双方一次性了结因工死亡纠纷，飞毛腿公司支付570000元，分五期支付，第一期5万元于协议签订当日支付，第二期20万元于2015年3月16日提交司法确认申请书和工伤认定申请并提供亲属关系证明后当天支付，第三期11万元于2015年4月25日前支付，前提是2015年4月5日前兰本建亲属在工伤认定申请书签字并提供相应文件，第四期11万元于2015年5月25日前支付，第五期10万元于2015年6月25日前支付，上述款项付至兰庆辉账户。协议书并载明：“兰本建于2015年1月26日入职飞毛腿公司保洁员岗位，2015年3月10日下午在某保险公司飞毛腿公司派遣至国轩新能源（苏州）有限公司从事保洁工伤时，××昏倒，120急救后在送至昆山市中医院继续抢救途中死亡，××死亡应认定工亡。”
2015年3月16日，昆山市张浦镇预防保健所、昆山市公安局吴淞江派出所出具居民死亡医学证明（推断）书，并载明：“兰本建死亡地点为救护车上，死亡原因为心跳呼吸骤停。”
2015年3月16日，飞毛腿公司申请工伤认定，申请表载明兰本建受伤害经过简述：“2015年3月10日17时许，在工作时间、工作岗位晕倒，经过120抢救，送往医院途中，抢救无效死亡。”兰秋霞、兰庆辉、吴凤连在申请表签名捺印。2015年4月7日，昆山市人力资源和社会保障局出具工伤认定决定书，载明：“2015年3月10日，××，经昆山市张浦镇预防保健所于2015年3月10日诊断为死亡……依据《工伤保险条例》第十五条第1项的规定……认定兰本建受到的伤害视同工伤。”
后吴凤莲、兰秋霞、兰庆辉及飞毛腿公司向一审法院请求确认（2015）昆劳调014号人民调解协议书，一审法院于2015年3月25日出具（2015）昆民确字第00022号民事裁定书，确认（2015）昆劳调014号人民调解协议书的效力。
飞毛腿公司已于2015年3月13日支付兰本建亲属5万元，3月17日支付20万元，4月29日支付11万元，7月6日支付10万元，10月22日支付11万元。期间飞毛腿公司要求某保险公司赔偿保险金，某保险公司于2015年7月28日发出拒赔通知书，××死亡”，××、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡”的内容，本次事故不属于保险责任，无法进行保险理赔。
双方协商未果，飞毛腿公司遂向一审法院提起诉讼。
一审法院另查明，本案雇主责任保险条款（1999版）第二条规定，各类企业、事业单位、社会团体、机关、学校都可为其所聘用的员工（包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工和徒工），依照本条款的规定向保险人投保本保险。第三条规定，本保险单所称“所聘用的员工”是指在一定或不定期限内，接受被保险人给付薪金工资而服劳务，年满十六岁的人员及其他按国家规定和法定途径审批的特殊人员。第四条规定，凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），××，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第五条（二）项规定，××、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡，保险人不负赔偿责任。
一审法院认为，飞毛腿公司与某保险公司间的保险合同关系合法有效，飞毛腿公司员工兰本建在保险期间内于工作时间和工作岗位意外死亡，事实清楚。根据飞毛腿公司、某保险公司提供的条款内容，××”中，未明确“意外”的含义。兰本建死亡显属意外事件，某保险公司以兰本建未受外来伤害为由将其意外死亡排除于保险责任范围之外，缺乏依据。兰本建意外死亡，医疗机构确定的死亡原因为心跳呼吸骤停，飞毛腿公司与兰本建亲属不具有认定死因的专业知识，且签订调解协议的时间先于死亡医学证明（推断）书形成时间，××死亡”的内容不能否定死亡医学证明（推断）书确定的死亡原因。飞毛腿公司与兰本建亲属申请工伤认定时，提交了死亡医学证明（推断）书，××”与死亡医学证明（推断）书确定的死亡原因并不完全一致，且工伤认定决定书旨在明确兰本建所受伤害是否认定工伤或认定视同工伤，并非认定其死亡原因，××死亡”，依据不足。就本案现有证据，兰本建死亡原因为心跳呼吸骤停，××、××所致的伤亡，某保险公司依据保险条款第五条（二）项的规定拒绝赔偿，一审法院不予支持。综上，兰本建意外死亡，属于雇主责任保险的责任范围，某保险公司应当赔偿保险金。飞毛腿公司主张保险金571200.6元，某保险公司对其中570000元的金额予以认可，一审法院予以认定；飞毛腿公司垫付医疗费用部分1200.6元，亦属保险合同保障项目，且在3万元限额之内，无证据区分医保范围外的费用，应按1200.6元计算免赔100元赔偿保险金1100.6元。某保险公司合计应赔偿保险金571100.6元。上述金额，飞毛腿公司已履行，有权以自己名义主张保险金。据此，判决：某保险公司于判决生效之日起十日内赔偿昆山市玉山镇飞毛腿搬家保洁服务XX保险金571100.6元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。如果义务方未按判决指定的期间履行义务的，权利方可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，于判决书规定的履行期间的最后一日起二年内申请执行。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。案件受理费9512元，由昆山市玉山镇飞毛腿搬家保洁服务XX负担50元，某保险公司负担9462元。
二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。
本案二审争议焦点在于：人保昆山分公司应否对于飞毛腿公司员工兰本建的死亡，在本案雇主责任险范围内履行保险金赔偿责任
本院认为，首先，根据本案已经查明的事实，飞毛腿公司雇佣的员工兰本建是在2015年3月10日正常工作期间晕倒，并在当日送往医院的救护车上经抢救无效死亡，兰本建的死亡显属各方无法预见的、突发的意外。而在兰本建在工作期间意外死亡后，飞毛腿公司作为雇主已经在有关部门的调解下与其家属达成调解协议，并且偿付了57万元的款项。故本案属于案涉雇主责任险项下雇主对于雇员需承担经济赔偿责任的情形。
其次，虽然本案雇主责任险保险责任条款第四条明确约定，被保险人所聘请的员工在从事被保险人业务工作而“遭受意外”所致死亡属于保险责任范围，但是纵观本案雇主责任险的全部条款，并未有条款内容对上述“遭受意外”的定义作出明确的解释。而从本案飞毛腿公司员工兰本健死亡的情况来看，兰本建的意外死亡显然符合通常理解的遭受意外，人保昆山分公司主张将遭受意外限制解释为必须是被动的、非主观的、外来的事件造成的死亡，无相应的依据。结合《中国人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，某保险公司主张本案兰本建的意外死亡并不属于保险责任范围，依据不足，不能成立。
最后，××，但是对此并未提供任何的证据佐证其该主张，且与2015年3月16日兰本建的居民死亡医学证明书所在的死亡原因为“心脏呼吸骤停”不符，而调解协议中当事人的陈述并不能构成对于居民死亡医学证明书中对于死亡原因认定的否定。故某保险公司主张可以依据本案保险条款第六条第（二）款的规定免除其赔偿责任，依据亦不足，不能成立。
综上，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9512元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　俞水娟
审判员　　丁　兵
审判员　　高小刚
二〇一六年十一月十八日
书记员　　王　佳