（2015）浙杭商终字第23号 保险纠纷 二审 民事 杭州市中级人民法院 2015-03-09

上诉人（原审被告）：某保险公司。
法定代表人：张XX。
委托代理人：鲍XX。
被上诉人（原审原告）：池XX。
委托代理人：应XX、应X，杭州市米市法律服务所法律工作者。
上诉人为与被上诉人池XX保险纠纷一案，不服杭州市拱墅区人民法院（2014）杭拱商初字第2171号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月23日受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年2月17日，池XX为其所有的浙j×××××（发动机号jj5664，车架号ldnh4gft2b0056786）一辆小型轿车向某保险公司进行投保。池XX除投保了机动车交通事故责任强制保险外，还投保了商业险，具体险种、险别如下：车辆损失险，赔偿限额134640元；第三者责任险，赔偿限额500000元；以及车上人员责任险（乘客、驾驶员）及不计免赔险等。保险期间自2013年2月26日起至2014年2月25日止；保费金额为3695.83元，池XX已于2013年2月19日缴纳完毕。2013年7月10日6时50分许，池XX驾驶所有的浙j×××××小型轿车前往高安，行至高安市高安大道新世纪工业城杜尔山庄门口路线，与余立新驾驶的“林肯”牌电动车相撞，造成余立新及电动车上的乘客胡孟娟受伤，并导致池XX的车辆及余立新的电动车损坏的交通事故。事故发生后，经高安市交警大队现场作出事故认定书，认定池XX负事故的全部责任，余立新、胡孟娟不负事故责任。事故发生后，余立新、胡孟娟被送至高安市人民医院住院治疗，余立新住院113天，花费医疗费95318.97元，胡孟娟住院52天，花费医疗费7966.47元。上述费用合计103285.44元池XX已支付。余立新出院后其伤情进行了鉴定，余立新为此支付鉴定费2000元、鉴定检查费用1098元。
另认定，余立新、胡孟娟就案涉事故以机动车交通事故责任纠纷为案由曾于2013年12月25日将池XX、某保险公司起诉至江西省高安市人民法院（案号为（2014）高民一初字第112号）。法院认定：余立新的损失为296914.4元（包括上述鉴定费2000元和鉴定检查费1098元，不包括上述池XX已支付的医药费95318.97元），胡孟娟的损失为11937.4元（不包括上述池XX已支付的医药费7966.47元）。据此，法院作出以下判决：1.池XX支付余立新鉴定费、鉴定检查费合计3098元；2.某保险公司支付余立新保险理赔款293816.4元；3.某保险公司支付胡孟娟保险理赔款11937.4元。案件受理费5937元，由池XX承担。该判决书已发生法律效力，并已履行完毕。此外，因本次事故造成，池XX支出车辆查勘费800元。
2014年9月9日，池XX以保险纠纷为案由，起诉某保险公司，要求某保险公司在保险责任限额内向池XX支付垫付的医药费103285.44元、鉴定费2000元、鉴定检查费1098元、诉讼费5937元、查勘费800元，并承担本案诉讼费用。
原审法院认为：池XX为其名下的浙j×××××小型轿车向某保险公司分别投保了机动车交通事故责任强制险及第三者责任险、车辆损失险、不计免赔险等商业险种后并支付了相应的保险费，某保险公司作为保险人同意承保并向池XX出具了保险单，双方之间的保险合同关系据此成立。池XX作为被保险人，在保险期间内发生保险事故时，其有权在约定的赔偿限额内向保险人即某保险公司请求赔偿。本案中，道路交通事故认定书对事故责任作出认定，认定池XX负事故的全部责任。池XX主张要求某保险公司支付垫付的医药费103285.44元，某保险公司认为应扣除非医保用药。该院对此认为，保险合同中关于非医保用药不理赔的条款具有免除保险人责任的性质，属于免责条款，依据相关规定，保险人应对免除条款的内容向投保人作出明确说明，未作明确提示或明确说明的免责条款不产生效力。本案中，某保险公司虽提交证据证明其已向池XX就相关免责条款进行了说明，但仍未尽到明确提示和明确说明的义务，故该免责条款对池XX不发生法律效力。其次，受害人在医院治疗期间，用药由医生根据受害人病情决定，受害人和投保人都无权决定，且本案中受害人的用药与交通事故致人损害有关联。再次，保险公司也未申请对医疗费中的非医保用药的种类进行鉴定。综上，对保险公司的辩称意见，不予支持。池XX主张的查勘费800元，某保险公司认为，不应承担。该院认为该费用属交通事故中的合理损失，应在车辆损失险限额内予以赔付。池XX主张要求某保险公司支付鉴定费2000元、检查费1098元、诉讼费5937元，某保险公司认为在交通事故损害赔偿案件中已作出判决由池XX承担，该判决已发生法律效力且已履行完毕，故不应由某保险公司承担。该院采纳某保险公司的抗辩意见，对池XX的该项诉请，不予支持。综上，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条及第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，该院于2014年11月20日作出如下判决：一、某保险公司支付给池XX保险赔偿金104085.44元，于判决生效之日起十日内付清；二、驳回池XX的其余诉讼请求。如果某保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1281元，由池XX承担25元，由某保险公司承担1256元。
上诉人诉称
宣判后，上诉人某保险公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：一、医药费全部判决不合理，某保险公司只承担符合国家基本医疗保险标准内医药费用以及扣除不合理的费用。保险合同的责任免除明确说明书中明确说明，超出国家基本医疗保险标准的治疗费用，属于第三者责任险的责任免除范围。原审法院认为某保险公司未尽到明确提示和明确说明的义务，属于审理事实不明。池XX对某保险公司出具的投保单及免责条款的真实性无异议，其中均有被保险人即池XX的签字，条款加黑字体予以标注免责内容，某保险公司的明确提示已经告知到位。某保险公司与池XX签订的保险合同没有胁迫、威胁等情况，池XX自愿与某保险公司签订合同，某保险公司已经尽到告知义务。并且，池XX对某保险公司出具的医疗审核单（证明非医保用药的金额）的真实性无异议，只是对不赔付表示不合理，因而才不予确认。原审法院认为某保险公司未对非医保用药申请鉴定，明显非本案争议的焦点，如池XX认为有异议的，应当由池XX提出鉴定申请。再次，某保险公司免除责任的内容，即不赔的医药费部分，是通过条款直接进行规定，对无关联的用药也明确规定予以剔除。二、原审适用法律错误。某保险公司与池XX签订的保险合同，属于特殊的合同，符合合同的一切特性，合同条款约束双方当事人，法院还应当参照《中华人民共和国合同法》的相关条款进行判决。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判某保险公司承担保险赔偿金41742.51元，并判令上诉费用由池XX承担。
被上诉人池XX答辩称：一、原审判决认定事实清楚，证据确凿充分，适用法律正确，审判程序合法，应依法驳回某保险公司的上诉，维持原判。本案源于受害人余立新、胡孟娟在特殊困难时刻下急需所用，而池XX别无选择、实实在在为受害人垫付了救命药费，某保险公司应承担原审判决认定的全部赔偿金额。首先，余立新、胡孟娟均是农村夫妻，同一时刻出交通事故而急送医院救治，上有老下有小，事故地点又在江西省高安市。池XX远在杭州，其垫付抢救药费，既是体现做人的责任性，也体现社会公德心。至于池XX所垫余立新、胡孟娟的医药费是其无法掌控的，用药是否在医保范围内是医生根据受害人的病情决定。现某保险公司以所谓的格式条款为依据，企图推卸其应承担的保险限额内的责任，明显排除了投保人、被保险人或者受害人应充分获得的保险赔付权利，缺乏法律依据。特别要指出的是，当受害人余立新、胡孟娟出交通事故后，第一时间报警的同时，也已及时报告给某保险公司出车祸的现场信息。对余立新、胡孟娟第一时间抢救急需的相关费用，某保险公司既不履行垫付义务，也未向池XX明确说明和提示不要垫付以及告知如垫付则何种费用不能列入保险范围，使池XX了解垫付药费的真实含义及法律后果。其次，在一审审理期间，池XX向法院提供证据证明其垫付药费金额为103285.44元，某保险公司对此也予以确认，故其无任何根据与理由不在保险限额内赔付。二、某保险公司应承担池XX已垫付的全部医药费及相关费用，有法律依据。池XX于2013年2月已先后向某保险公司足额交纳了机动车强制保险和机动车商业保险的保费，金额合计为62200元。池XX主张某保险公司在保险责任限额内承担先行抢救赔付义务，既有事实证据，又有法律依据。综上，请求二审法院依法驳回某保险公司的全部上诉请求。
二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。
本院审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为：池XX与某保险公司之间的保险合同关系合法有效，双方当事人对保险合同的签订以及履行的事实均无异议。本案的争议焦点在于某保险公司所应支付的保险理赔金额。案涉保险合同中关于超出国家基本医疗保险标准的治疗费用属于第三者责任险的责任免除范围的条款，应属免责条款，而某保险公司所提交的现有证据尚不足以证明其已就非医保用药的范围向池XX尽到明确说明的义务，故该条款对池XX不发生法律效力。况且，某保险公司既未提供非医保用药项目、金额等核定依据，亦未举证证明受害人余立新、胡孟娟在治疗过程中使用的非医保药品不属于治疗必需药品，以及该部分非医保用药可有相关替代性医保用药予以弥补的依据。因此，原审法院认定某保险公司应予赔付池XX垫付的医药费103285.44元并无不当。综上，某保险公司关于池XX主张的医疗费103285.44元应扣除非医保范围部分的上诉理由依据不足，本院对其上诉请求不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1359元，由上诉人某保险公司负担。上诉人某保险公司已预交2562元，于本判决生效之日起十五日内来本院退费。
本判决为终审判决。
审判长程雪原
审判员张敏
代理审判员朱晓阳
二〇一五年三月九日
书记员韩斐