（2016）冀09民终4506号 保险纠纷 二审 民事 沧州市中级人民法院 2016-09-23

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地沧州市。
法定代表人：邢XX，经理。
委托代理人：王XX、张X，河北傲宇律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘X，农民。
委托代理人：夏XX，河北冀事达律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人刘捷保险纠纷一案，不服河北省黄骅市人民法院（2016）冀0983民初287号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人诉称
上诉人某保险公司上诉请求：请求二审法院依法撤销一审法院判决我司我多承担的60600元；一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：首先，对于一审法院认定的伤残鉴定报告不认可。本案为保险合同纠纷，被上诉人刘捷在我司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，根据保险合同约定应按照人身保险伤残评定标准进行伤残鉴定，而不应按照交通事故标准进行评定。其次，伤残赔偿金计算有误。对于伤残赔偿金的计算，应当在总的保险金额扣除应当支付的门诊费用和住院医疗费用后，再乘以伤残系数。最后，二次手术费不应当在本案中予以支持，应实际发生后再主张。
被上诉人刘捷辩称：1、双方的保险合同没有特别约定伤残的鉴定标准，上诉人提到的人身保险伤残评定标准系行业标准，审判实践中通常以道路交通事故的评判标准进行伤残评定，该标准高于刚才说的行业标准；2、本案的保险金额并没有分项，所以说以合同约定的保险金额50万元计算伤残金符合合同的约定，也更会着重保重非格式条款提供一方被保险人的利益。对于二次手术费用，是必要实际发生的费用，一并解决能够避免诉累，维护当事人的利益。
刘捷向一审法院起诉请求：判令被告理赔原告各项损失109736.78元；诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2015年2月11日，原告刘捷在被告人保财险沧州市分公司处投保了机动车驾驶人员意外伤害定额保险。保障项目为：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，保险金额500000元，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。每次事故门诊、急诊限额：500元，给付比例：80%。每次事故免赔额：100元。保险合同有效期间自2015年2月12日零时起至2016年2月11日24时止。保险合同签订后，原告按约定向被告交纳了保险费。2015年8月26日，原告从油罐车上取样时不慎从车上摔下受伤，原告刘捷伤情为：左挠骨远端粉碎性骨折、左腕舟状骨骨折、左足跟骨粉碎性骨折等。原告刘捷经伤残等级评定为两个十级伤残，二次手术费用约需7000元。综合原、被告诉、辩意见及庭审意见，本院确认原告刘捷损失如下：1、门诊费用379元，证据是票据。2、住院医疗费（包括二次手术费）53996.78元（60595.98元＋7000元-100元）×80%，证据为住院费收据、用药清单、证断证明、病例、司法鉴定意见书。3、残疾赔偿金55000（500000元×11%），证据是司法鉴定意见书、投保单。
一审法院认为，原告刘捷与被告人保财险沧州市分公司签订的机动车驾驶人员意外伤害定额保险合同合法有效，本院予以确认。合同签订后，原告按约定向被告交纳了保险费，已履行了自己的合同义务。原告发生意外事故受伤时处于保险合同有限期内。被告主张原告系在驾驶营运车辆时发生事故受伤，属于保险合同约定的免赔情形，但是并未提供证据予以证明，也没有提供证据证明原告投保时被告已就相关免责条款的具体内容及法律后果向原告尽到明确告知义务，应承担举证不能的法律后果。据此，原告刘捷上述损失109375.78元，被告人保财险沧州市分公司应予理赔。遂判决：被告某保险公司在机动车驾驶人员意外伤害定额保险限额内理赔原告刘捷各项损失共计109375.78元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。
本院二审查明事实与一审查明事实一致。
本院认为，本案的争议焦点为：一、被上诉人的伤残鉴定应按何种标准进行认定；二、伤残赔偿金应如何支付；三、二次手术费可否在本案中予以支持。关于第一个争议焦点，本案的保险合同没有特别约定伤残的赔偿标准，且本案的司法鉴定是一审法院委托司法鉴定机构做出的，该鉴定不违反法律规定，可以作为认定案件事实的依据。关于第二个争议焦点，伤残赔偿金的计算方式，双方并没有明确的约定。上诉人的主张仅是其通常做法，无其他依据。因保险合同为格式合同，应当作出对保险人不利的解释。关于第三个争议焦点，本案中二次手术费是一审法院在司法鉴定中作出的结论，也是必然会发生的费用，根据法律规定，可以在本案中一并主张。综上所述，上诉人的上诉理由不成立，依法不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费，按照原判决执行；二审案件受理费1320元，由上诉人承担。
本判决为终审判决。
审判长张珍
审判员高宝光
审判员程玉玉
二〇一六年九月二十三日
书记员丁娜