（2014）南民三金终字第00075号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 南阳市中级人民法院 2015-01-04

上诉人（原审被告）某保险公司。
住所地：南阳市。
负责人：吴XX，任该公司经理。
委托代理人孙晓，河南宛东律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）杨XX，女，汉族，住南阳市宛城区。
被上诉人（原审原告）王X甲，女，汉族，住南阳市。
被上诉人（原审原告）王X乙，男，汉族，住址同上，系王X甲之子。
法定代理人王X甲，基本情况同上，系王X乙之母。
上诉人与被上诉人杨XX、王X甲、王X乙为意外伤害保险合同纠纷一案，不服宛城区人民法院（2014）宛民金初字第36号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月26日受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人孙晓、被上诉人杨XX王X甲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2013年1月18日，河南天冠燃料乙醇有限公司与被告某保险公司签订了团体人身意外伤害保险合同，保险期间自2013年1月19日0时起至2014年1月18日24时止，该合同约定，投保人为河南天冠燃料乙醇有限公司，被保险人为王雷等699名该公司职工，险种名称为团体人身意外伤害保险，每人保险金额150000元，每人保险费138.87元；附加意外伤害医疗保险，保险金额每人40000元，每人保险费56元；附加意外伤害住院补贴医疗保险，每人保险金额5400元，每人保险费5.13元；投保人依约向被告交纳了保险费。其中该保险条款第五条（一）身故保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因导致身故的，保险人按保险单载明的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第七条“责任免除”条款规定，被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人也不承担给付保险金责任：（三）被保险人醉酒或受毒品、管制药品的影响期间；第八条，保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
被告某保险公司提供的团体人身意外伤害保险投保单投保人声明栏处打印的声明内容显示：本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容和提示完全理解，没有异议，申请投保。河南天冠燃料乙醇有限公司在该投保单“投保人声明”内容的落款处加盖了公司的印章。但据投保人办理职工保险事务的工作人员赵睿证实，双方在签订保险合同的过程中，交款盖章，业务员没有做任何解释，相关责任免除条款也没有向我们做提示说明，保险条款直接发送到经办人的邮箱中，根据需要由投保人自行打印。证明被告对免责条款未履行明确说明义务。
2013年5月11日15时28分许，勇超驾驶南阳市公共交通总公司豫RXXX32号亚星牌大型普通客车，沿南阳市建设东路自东往西行驶至防爆集团二生活区门前处，将醉酒后躺卧在道路北侧机动车道慢车道内的行人王雷挂拖至南阳市医圣祠街630号门前处，造成王雷受伤后经医院抢救无效于当日死亡的道路交通事故。该起事故经南阳市公安局交通管理支队事故处理一大队现场勘查后，以宛公交字（2013）第FB163号道路交通事故认定书认定：勇超的行为违反了道路交通安全法第二十二条第一款：机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶的规定；王雷的行为违反道路交通安全法实施条例第七十四条第（二）项：行人不得有在车行道内坐卧、停留、嬉闹的行为。故勇超承担此事故的主要责任，王雷承担此事故的次要责任。事故发生在保险期间内。同时查明，原告杨XX系被保险人王雷母亲。原告王X甲系被保险人王雷之妻，原告王X乙系被保险人王雷之子，是王雷法定的第一顺序继承人。
原审法院认为：第一，被告某保险公司与河南天冠燃料乙醇有限公司签订的团体人身意外伤害保险合同，系双方在平等、自愿的基础上签订的，且不违反法律规定，该合同为有效合同。当事人应按合同的约定全面履行自己的义务。在合同保险期间，王雷发生交通事故而死亡。王雷作为被保险人死亡后，又未在该人身保险合同中指定受益人，该保险金作为被保险人的遗产，由其法定继承人继承。其父母、妻子、子女作为受益人，主张保险合同利益符合法律规定，依法应予支持。第二，被告某保险公司辩称，被保险人王雷醉酒后在机动车慢车道内躺卧被机动车挂拖发生交通事故，导致其死亡，根据保险合同的条款约定，被保险人醉酒或受毒品、管制药品的影响期间，保险公司不承担给付保险金责任。醉酒导致死亡是否该理赔，要看实际情况，而不是简单地看免责条款。醉酒后发生保险事故一律不赔，显然加重了被保险人责任，只要醉酒不是导致死亡的直接原因，则发生保险事故，就应该赔偿。故在适用“醉酒期间”不赔的免责条款时应加以合理的限制。本案中，被保险人王雷醉酒后躺卧在机动车慢车道内的行为虽然违反了有关交通法规，属违规行为，并不必然发生交通事故，醉酒不是发生交通事故的主要原因，主要原因是勇超违法挂拖发生交通事故致人死亡。且有证据证明在签订合同的过程中，被告对免责条款未履行明确说明义务，合同免责条款不产生效力。本案对于免责条款第（三）项的约定不应适用，应符合保险条款第五条约定，意外伤害身故理赔条件。综上所述，被告应对本案保险事故承担赔付责任。被告的辩称不予采信。
原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款和第十九条的规定，判决如下：限被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告杨XX、王X甲、王X乙因王雷死亡的身故保险金150000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，由被告某保险公司负担。
上诉人诉称
某保险公司上诉称：原审以合同未尽告知义务而判决上诉人赔偿被上诉人保险赔偿金15万元，无事实依据，实属错误。上诉人已履行了告知义务，不应承担赔偿责任。请求改判驳回被上诉人的诉讼请求。
杨XX、王X甲、王X乙答辩称：上诉人在投保人投保时对保险条款有明确说明的义务，但是上诉人当时只是把保险条款以邮件的形式发送至投保人经办人的邮箱中，没有尽到明确的说明义务，也未解释说明。请求维持原判。
根据当事人诉辩意见，合议庭归纳本案争议焦点为：上诉人某保险公司应否承担理赔责任
二审中当事人均未提供新的证据。
本院查明事实与原审认定事实一致。
本院认为：意外伤害保险，是指被保险人遭受外来伤害造成身故或残疾的，由保险人按照保险合同的约定在保险限额内承担给付保险金责任的险种。具体到本案中，上诉人某保险公司与河南天冠燃料乙醇有限公司签订的《团体人身意外伤害保险合同》是双方真实意思表示，为有效合同，被保险人王雷因意外伤害死亡，上诉人某保险公司应当按照保险合同的约定在保险限额内承担给付保险金的责任。某保险公司上诉称被保险人醉酒故其应当免责，这在机动车交通事故责任纠纷中是适用的，但在人身意外伤害保险中，上诉人某保险公司应就免除保险人责任的条款，在保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因上诉人仅将保险条款以邮件的形式发送至投保人经办人的邮箱中，并未尽到明确的说明义务，故根据保险法的规定，该条款不产生效力。且王雷醉酒并不必然造成其意外死亡，造成其死亡的原因为交通事故，属保险合同所约定的意外事件。故上诉人某保险公司请求免除保险责任的理由不能成立，本院不予支持。原判认定事实清楚，处理适当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3350元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长车向平
审判员王邦跃
审判员张艳霞
二〇一五年一月四日
书记员杜戈