（2016）鲁15民终684号 合同纠纷 二审 民事 聊城市中级人民法院 2016-07-04

上诉人（原审被告）：某保险公司。地址：聊城市东昌府区。
委托代理人：胡XX，该公司职员。
委托代理人：管X，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：明XX，男，汉族。
委托代理人：张XX，聊城东昌法恒法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人明XX保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2015）聊东商初字第949号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人胡XX、管X，被上诉人明XX的委托代理人张XX，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：鲁P×××××/鲁P×××××挂号车辆的实际车主系王某，该车挂靠在中通公司名下运营。明XX系王某雇佣的负责驾驶该车的驾驶员。2013年8月8日，中通公司为包括鲁P×××××号在内的47辆汽车，包括明XX在内的141名驾驶员在某保险公司公司投保了锦程交通事故意外伤害保险，保险期间自2013年8月9日零时起至2014年8月8日二十四时止，意外身故残疾及意外医疗保险金额每人分别为200000元及20000元。其中，意外医疗免赔额为100元，给付比例为80%。《锦程交通意外伤害保险条款》第五条保险责任第二项残疾保险金载明：被保险人无论一次或多次遭受交通意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称〈给付表一〉）【见附表1】或《道路交通事故受伤人员残疾评定标准【GBXXX67-2002】》（见附表2）确定的残疾程度，但累计给付的金额以本合同约定的相应交通工具保险金额为限。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，本公司仅给付其中以下残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比较高一项的残疾保险金。按中通公司依约足额交纳了保费。《团体意外伤害医疗保险条款》第五条第一项载明：被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币100元绝对免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金；第四项规定：医疗费用保险补偿原则1、本合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。
2013年11月8日0时20分许，明XX驾驶鲁P×××××/鲁P×××××挂号车辆，沿京哈高速行驶，行驶至G1京哈高速公路哈尔滨方向1087公里加800米处，与林某驾驶的黑E×××××/黑E×××××挂号车辆追尾相撞，致明XX和鲁P×××××/鲁P×××××挂号车辆的乘车人李某受伤，两车损坏，路产损失的交通事故。后经交警部门认定，明XX负事故主要责任，林某负事故次要责任。明XX受伤后曾经在吉林大学第一医院住院治疗31天,聊城市东昌府区中医院住院治疗76天，在北京同安骨科医院住院治疗11天，诊断为：右侧髋臼粉碎性骨折、多发肋骨骨折、右侧坐骨神经损伤。共计花费医疗费148428.72元。经聊城法衡司法鉴定所（2014）临鉴字第376号意见：明XX右下肢肌肉萎缩，右下肢肌力4级，属于七级伤残；骨盆严重畸形愈合，属于九级伤残；右脚无功能，属于九级伤残；六根肋骨骨折，属于十级伤残；出院后误工时间247天，出院后护理时间140天，1人护理，营养时间140天。多发骨折内固定取出费8000元左右；复查和康复费用提供单据。明XX为此支付鉴定费2400元。明XX系城镇居民，具有驾驶资格并从事道路交通运输行业。明XX将王某及中通公司诉至本院，本院于2014年12月6日以（2014）聊东民初字第3044号民事判决书，认定王某按70%的赔偿责任，判令王某支付明XX医疗费、残疾赔偿金等470022.18元等。宣判后，双方均未上诉，该判决已经发生法律效力。其中认定明XX支付医疗费148428.72元，残疾赔偿金260028.8元（28264元/年×20年×46%）。
明XX向某保险公司申请理赔，某保险公司按明XX伤残等级七级残25%、两个九级残按20%、一个十级残按5%，合计50%的比例，于2015年4月27日按照保额200000元的50%赔偿明XX100000元。明XX于诉讼期间增加诉讼请求，请求判令某保险公司自拒赔之日起到支付保险金时按银行同期同类贷款利率支付利息。
某保险公司以与投保人之间签订的保险合同约定双方发生纠纷由聊城仲裁委员会处理为由，于第一次开庭时提出管辖权异议，请求将案件移送仲裁机构处理。原审法院于2015年7月24日裁定驳回其异议。某保险公司不服，提出上诉，经聊城市中级人民法院二审裁定，驳回上诉，维持了原裁定。
原审法院认为：中通公司为包括鲁P×××××号在内的47辆汽车，包括明XX在内的141名驾驶员在某保险公司投保了锦程交通事故意外伤害保险，双方并无异议，原审法院对该事实予以认定。根据保险单的记载，其保险责任为意外身故残疾及意外医疗保险，明XX在保险期间出险时，依法享有按照保险合同约定要求理赔的权利，某保险公司应按照约定履行赔偿义务。保险条款系某保险公司单方提供的格式条款，特别是对意外伤害保险责任按照《给付表一》标明的残疾等级及对应比例予以计算，意外医疗保险金扣除通过其他途径已经赔付部分及100元免赔额后再按80%予以赔偿等免责内容，加之《给付表一》所列举的伤情，不能涵盖全部人身伤残，特别是对赔偿等级的分类与有关鉴定机构所作伤残等级亦不一致，均属于排除被保险人主要权利的条款，应当认定其为无效。
明XX的伤情经鉴定构成一个七级残、两个九级残、一个十级残，属于身体残疾，明XX认为被保险人因意外伤害导致身体残疾，保险人就应当支付保险金，保险人认为应当按照《给付表一》予以赔偿。双方对此理解发生争议，根据有关法律规定应当作出对提供格式条款一方不利的解释，本案所涉保险合同条款也未有将像明XX伤情等以外的伤残排除在保险责任之外的规定，应当认定明XX伤残属于保险责任，某保险公司应当予以赔偿。鉴于本案意外身故残疾及意外医疗保险金额每人分别为200000元及20000元，明XX的伤残赔偿金和所花医疗费均已超过上述保险金额，明XX主张按照保险单载明的保险限额由某保险公司理赔，依法予以准许，扣除某保险公司已经支付明XX的残疾保险金100000元后，某保险公司应再支付明XX残疾保险金100000元及意外医疗保险金20000元。因某保险公司未及时履行赔付义务，致使明XX造成损失，应自某保险公司拒赔之日起按照中国人民银行同期贷款基准利率支付利息。明XX诉求于法有据，原审法院予以准许。关于诉讼费用的承担，根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，诉讼费用由败诉方承担。故某保险公司所执不承担诉讼费用的抗辩，依法不能成立，原审法院依法不予采纳。据此，根据《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条第一款、第二款，国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决：一、被告某保险公司赔偿原告明XX意外残疾保险金100000元及利息（利息自2015年4月27日起至判决确定的还款之日止，按中国人民银行同期贷款基准利率计算）。二、被告某保险公司赔偿原告明XX意外医疗保险金20000元及利息（利息自2015年4月27日起至判决确定的还款之日止，按中国人民银行同期贷款基准利率计算）。前述两项判决主文确定的义务，限判决生效后十日内履行完毕。案件受理费2808元，由被告某保险公司承担。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服原审判决，上诉称：原审认定事实不清、适用法律错误。一、本次交通事故赔偿案，上诉人已经根据《锦程交通事故意外伤害保险》赔付被上诉人100000元整，不存在赔额不足的问题。二、原审判决上诉人承担被上诉人医疗费20000元错误。医疗费属于损失补偿原则，被上诉人已在三者处得到赔付，上诉人无需赔付。三、原审法院判决上诉人支付被上诉人利息于法不符。四、案件受理费依照法律规定应由被上诉人自行承担。请撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
针对上诉人某保险公司提起的上诉理由及请求，被上诉人明XX答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确。一、《锦程交通事故意外伤害保险》的保险金额为每人200000元、意外医疗每人20000元。被上诉人因交通事故支付医疗费148428.72元、因受伤构成残疾，被上诉人的残疾赔偿金为260028.8元，该损失已经生效的（2014）聊东民初字第3044号判决书确认，上诉人仅支付被上诉人伤残金100000元，没有按照意外残疾险200000元及意外医疗险20000元的保险金额足额赔付。二、原审法院依照保险法第二十三条第一款、第二款的规定，因由上诉人未及时履行义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。请驳回上诉，维持原判。
本院二审查明的案件事实同原审法院查明。
本院认为:双方当事人争议的主要焦点问题是，上诉人是否应赔偿被上诉人意外残疾保险金100000元、意外医疗保险金20000元及该两项保险金的相应利息。
首先，涉案《锦城交通意外伤害保险投保单》中虽然加盖了山东中通物流有限公司的公章，但该投保单是上诉人预先印制好的格式合同的一部分，投保人声明处没有投保人单位的具体人员签名，且《人身保险残疾程度与保险金给付表》、《道路交通事故受伤人员伤残评定的残疾程度与保险金给付比例表》属于减轻、免除保险人责任的格式条款，上诉人应对已将比例表交付投保人及投保人在所投保的保险出险后，残疾伤害程度、医疗费承担应适用该比例表进行赔偿的约定已经充分知晓依法承担举证责任。在未经投保人认可收到比例表及投保人对所投保的险种-尤其比例表的约定比例已经知悉并同意承当不利风险的情况下，对上诉人主张已经履行说明义务，应按比例表进行赔付的主张，本院依法不予采信。
其次，被上诉人在（2014）聊东民初字第3044号生效民事判决书中被认定的医疗费、残疾赔偿金均远超本案人身保险合同约定的意外伤害险、意外伤害医疗险的最高理赔限额，原审法院免除上诉人对超出部分承担赔偿责任，合法有据，本院予以采纳。但对于意外伤害险、意外伤害医疗险的最高保险金额220000元，上诉人应依法按照合同约定进行赔偿。上诉人认为仅赔付被上诉人100000元保险金，即已履行全部给付义务的理由，本院依法不予支持。
再者，人身保险不适用损失补偿原则，即便被保险人已经在第三人处获得赔偿，仍享有保险金请求权，上诉人不得以被保险人已经获得侵权赔偿为由拒绝承担赔偿责任。上诉人主张医疗费适用损失补偿原则，缺乏法律依据，本院依法不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2808元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长闫红
审判员刘颖
审判员董慧
二〇一六年七月四日
书记员赵迎