（2015）浙台民终字第798号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 台州市中级人民法院 2015-11-09

上诉人（原审被告）：某保险公司。
法定代表人：卢XX。
委托代理人：茅XX，浙江星册律师事务所律师。
委托代理人：陶X（。
被上诉人（原审原告）：崔XX。
上诉人因意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省临海市人民法院（2015）台临民初字第2706号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：原告系残疾人，临海市残疾人联合会通过政府采购的方式为临海户籍的残疾人与被告签订“2014年临海市残疾人意外伤害和疾病补充商业保险合同”，保险期限为2014年9月30日零时至2015年9月29日24时。2015年1月12日8时许，原告驾驶浙临残A289号残疾车，行驶至临海市泉井洋路市区中队门口时因操作不当翻车，造成原告受伤的道路交通事故。该事故经临海市公安局交通警察大队作出第3310829201500508号事故责任认定书，认定原告负事故全部责任。原告受伤后，被送到临海市第一人民医院治疗，经过多次门诊检查及治疗，共用去医疗费903.08元，诊断为左外踝、跟骨骨折、左距骨骨挫伤等，医嘱建议休息4个月。原告已在中国人民财产保险股份有限公司临海支公司投保，该公司已赔付原告人民币8500元（原告报损金额合计14143.08元，其中医药费903.08元，交通费40元，误工费13200元；核减金额合计2140.49元，其中丙类药170.49元，交通费40元，误工费1930元；核定金额合计12002.59元，已超保额。误工费按98元／天计算）。2015年7月21日，台州求是司法鉴定所出具台求司鉴所（2015）临鉴字第A448号法医临床鉴定意见书，认为原告的伤情与本次交通事故之间存在关联性，符合人身保险10级伤残，原告支付鉴定费800元。
原审法院审理认为：订立保险合同，应当协商一致，根据公平原则确定各方的权利和义务。被告作为专业的保险机构，在理赔项目及标准方面有绝对的信息优势，而业外普通人员对于保险行业的有关规定一般不可能具体了解，临海市残疾人联合会通过政府采购的方式为临海户籍的残疾人与被告签订的“2014年临海市残疾人意外伤害和疾病补充商业保险合同”条款六属于格式条款，该条款减轻了被告的理赔责任，被告没有证据证明其已向投保人作出了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容作出明确说明，该条款中约定“残疾程度与给付比例应根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》确定”的内容不产生法律效力。原告的残疾赔偿金达38746元，被告应按最高额20000元予以赔偿。被告认为原告本次交通事故造成的伤残可能与原告原有的残疾有关联，但未提出充分的证据和理由推翻原告提供的鉴定结论，亦未要求重新鉴定，故该院对被告该抗辩不予采纳。原告在“人保”核准的合理损失为12002.59元，最终赔付款为8500元，对合理损失的赔付率为70.82%，该院推定“人保”对合理医疗费的理赔额为518.82元【（903.08-170.49）×70.82%】，但本案保险合同第六条第三项并未约定门诊医疗费中丙类药应予剔除，故原告在本案中的医疗费理赔额为227.41元【（903.08-518.82-100）×80%】。伤残等级鉴定系确定理赔款的前提，故鉴定费属合理费用。被告合理的答辩意见该院予以采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、被告某保险公司在判决发生法律效力之日起十日内支付原告崔XX医疗费、残疾赔偿金、鉴定费等共计人民币21027.41元。二、驳回原告崔XX的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1009元，减半收取504.5元，由原告负担250元，被告负担254.5元。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉称：一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误。一、本案签订“临海市残疾人意外伤害和疾病补充商业保险合同”的双方主体适格，符合法律的规定。本案合同是临海市残疾人联合会通过政府采购的方式签订合同，也是在充分了解上诉人提供的保险合同之后，慎重作出的签约决定，应该说其更具有优势。因此，合同签订方临海市残疾人联合会对于保险条款应当是明确知悉的。二、临海市残疾人联合会与上诉人之间签订的“临海市残疾人意外伤害和疾病补充商业保险合同”生效期间是2014年9月30日至2015年9月29日，自2014年9月30日生效至今，上诉人已赔付残疾人补偿商业保险案件211件，理赔款项58万余元，均是按合同条款约定履行义务，临海市残疾人联合会对上诉人的赔付行为并无异议，可见对合同所约定的理赔条款内容是完全认可的。请求二审撤销原判，依法改判。
崔XX答辩称：临海市残疾人联合会与某保险公司订立了保险合同，像答辩人类似的开残疾车的被保险人，临海市一共有288辆，发生理赔事故的在答辩人之前只有263号车辆，发生事故时，保险公司也拒赔，后来在临海法院打官司，最后经临海法院调解成功。答辩人认为一审判决正确，请求二审维持原判。
本院二审查明的事实与原审判决认定的事实一致，对原审判决认定的事实本院予以确认。
本院认为，临海市残疾人联合会与上诉人某保险公司签订了案涉保险合同，并支付了相应的保费，双方形成了保险合同关系。被上诉人崔XX作为被保险人，其交通事故发生在保险期限内，事故属保险责任范围。现二审争议的焦点是应否根据案涉保险合同第六条第三款进行比例赔付。经审查，该条款系上诉人某保险公司提供的格式条款，明显减轻了保险人的责任，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，可以认定为“免除保险人责任的条款”。上诉人理应按《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定进行提示和明确说明，而在一审、二审中其均未能举证证明就该条款已向投保人临海市残疾人联合会履行了上述义务，因而该条款不产生法律效力。上诉人主张保险条款应为投保人所明确知悉，又主张其他类似事故均已按比例进行了赔付，但对此未提供相关证据，也不足以证明上诉人作为保险人已履行提示和明确说明义务。综上，上诉人某保险公司的上诉请求和理由于法无据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1009元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长吴谦
代理审判员柯星霞
代理审判员黄磊
二〇一五年十一月九日
代书记员郭巧燕