（2015）江中法民二终字第249号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 江门市中级人民法院 2015-09-06

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：郭XX，该公司经理。
委托代理人：何XX、彭X，均系中国太平洋财产保险股份有限公司江门中心支公司职工。
被上诉人（原审原告）：杨XX。
被上诉人（原审原告）：陈XX。
以上两被上诉人的共同委托代理人：李XX，广东秉铨律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人杨XX、陈XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服江门市新会区人民法院（2015）江新法民二初字第27号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
原审法院审理查明：江门市高新建筑工程有限公司（下称“高新公司”）向江门市五邑华侨新村开发有限公司承包江门市蓬江区莱茵华庭的土建工程后，于2013年3月19日作为投保人为建筑工程施工人员团体向某保险公司购买了人身保险，某保险公司向投保人高新公司出具一份《人身保险保险单》，并附《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》和《附加意外伤害医疗保险条款》。保险单载明：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险基本保障保额为每人600000元、附加意外伤害医疗保险意外医疗保额为每人50000元；投保方式：建筑施工总面积；工程名称：莱茵华庭一期1#、2#、3#、4#、5#、22#楼、居委会、派出所及地下车库（3A－A－S轴）；保险期间自2013年3月20日至2015年5月30日止。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第二条“本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员”，第五条第一项基本保障第（一）点“在本保险合同期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同约定承担如下保险金给付责任：1、身故保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金”，第六、七条的除外责任为投保人的故意行为或被保险人自杀所致的伤残或死亡等共15种情形；《附加意外伤害医疗保险条款》第四条第（二）项“在保险期间内，保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本条保险责任终止。”
2014年6月23日，杨学光、陈XX之子杨浪在莱茵华庭一期22#楼做防水工程工作，当天中午13时许，被人发现倒卧在22#楼工地负一层的楼梯间，头部有出血现象并伴有呕吐，随即被人送往江门市第二人民医院住院治疗，于2014年8月14日死亡。医院诊断：1、急性闭合性颅脑损伤、右额颞硬膜下血肿、左额硬膜下血肿、双侧额叶脑挫裂伤并血肿、蛛网膜下腔出血、枕部头皮血肿、右侧枕部硬膜外血肿、右侧枕部硬膜下血肿、右枕叶脑挫裂伤、枕骨骨折；2、肺部感染；3、低蛋白血症；4水电解质酸碱平衡紊乱；5全身衰竭；6、上消化道出血；7、四肢多处皮肤挫擦伤。住院期间共花费医疗费160344.50元。
杨浪死亡后，杨XX、陈XX向某保险公司申请索赔，因某保险公司始终没有作出是否赔付的答复，遂提起诉讼。
原审法院审理认为：本案是根据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》和《附加意外伤害医疗保险条款》是否应由某保险公司履行赔付义务而引起的纠纷，案由故定为意外伤害保险合同纠纷。高新公司承包莱茵华庭的部分土建工程，为建筑工程施工人员向某保险公司购买了团体人身意外伤害保险，杨浪在此工地做防水工程才基于团体意外伤害保险与某保险公司形成保险合同关系。杨XX、陈XX尽其所能向某保险公司出具了杨浪在保险期限内在投保的工地出事，并因此死亡等证明资料，杨XX、陈XX对其主张已尽了举证责任。某保险公司若对出事地点、原因存有疑问，有义务及时核查相关问题，但某保险公司未能对其抗辩意见提供有效证据，对此，某保险公司应承担举证不能的后果，故取信杨XX、陈XX提供的证据，确认杨浪在莱茵华庭一期22#楼发生意外事故。某保险公司辩称的非工作时间问题，综观建筑行业的习惯，施工人员的中午作息时间较短，既不规范，也不统一，某保险公司推测认为死者是在休息时受伤，但未能提供充分的证据予以证明。故此，某保险公司拒赔的辩解意见，理据不足，不予采纳。杨浪在保险期间内在投保的工地意外伤害致身故和因治疗所花费的医疗费，应属于投保的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险基本保障类型和附加意外伤害医疗保险的赔偿范围。杨XX、陈XX作为杨浪的父母，根据我国《保险法》第四十二条的规定，有权继承杨浪的保险金，对他们请求被告赔付人身意外伤害保险金600000元和附加医疗保险金50000元，予以支持。
关于利息问题。因双方对杨浪受伤的原因，是否属于保险的理赔范围存在较大争议，在没有确定某保险公司的保险责任之前，杨XX、陈XX请求支付保险金的利息，于法无据，不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十二条和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、某保险公司应自判决发生法律效力之日起十日内向杨XX、陈XX支付建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险基本保障险保险金600000元和附加意外伤害医疗险保险金50000元，合计650000元。二、驳回杨XX、陈XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10350元减半收取5175元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服原审判决，向本院上诉称：原审判决认定事实不清，判决确有错误。
第一、原审判决认定杨浪在保险期间内在投保的工地意外伤害致身故，是认定事实不清，应当予以纠正。1、杨浪受伤时间不属于工作时间。根据杨XX、陈XX提供的《事故经过记录》，杨浪受伤时间是在2014年6月23日中午11点全体人员收工去吃中午饭至1点，期间正是休息时间，不属于工作时间。2、杨浪受伤地点不明确。杨浪受伤地点是否在保险承保的施工地点不明确。根据《莱茵华庭防水工程承包合同》工程内容，高新公司承包施工场所有1#、2#、22#楼地下室、屋面、卫生间及楼外墙。目前只有杨XX、陈XX提供的《事故经过记录》中工地员工唐元清说受伤地点在22#楼梯转角。而某保险公司工作人员与法院工作人员到江门市公安局新城派出所调查时，派出所的《调查情况说明》仅认定：杨浪被人发现倒卧在莱茵豪庭工地负一层的楼梯间，并未确定具体地点，是否在某保险公司承保的22#楼并不明确。由于派出所到现场调查的相片没有保存，负责的民警也无法确认是否在承保的22#楼出险。3、杨浪受伤的原因不清楚。因当时是工地休息时间，没有任何人目击或任何视频录像监控到杨浪受伤经过，施工工地员工唐元清也只是反映看到受伤后的杨浪倒卧在地上，杨XX、陈XX提供的《事故经过记录》，易先平反映“在工地门口见到杨浪，问杨浪：‘你是不是摔跤了’，杨浪回答说：‘没有，头痛’。”根据新城派出所对唐元清、易先平的笔录也无法确认杨浪是因何原因发生事故。可见杨浪并不是因摔跤而受伤，不属意外受伤。综上，杨浪是在非工作时间期间受伤，且无法确认事故第一现场是否在某保险公司承保的施工地点，不能确认杨浪受伤原因，因此不符合《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条第一款基本保障的关于“被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害”而承担保险责任的约定。
第二，杨XX、陈XX提交的索赔资料不齐全。根据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第二十二条第一项第（6）条，身故保险金申请须提供“建筑建筑安全主管部门出具的证明材料”，但杨XX、陈XX并无提供相关的安监证明。因此，无法确认事故是否与本案保险责任有关联。
第三，根据杨XX、陈XX提供的资料，某保险公司无法判断高新公司是否足额投保。根据保单信息，承包工程为“莱茵华庭一期1#，2#，3#，4#，5#，22#楼，居委会，派出所及地下车库（3A-A-S轴）”，工程面积94156平方米。而杨XX、陈XX提供的施工合同工程名称为“莱茵华庭一期5#，22#楼及地下车库（5-S轴）”，工程面积仅仅34334平方米，还欠缺莱茵华庭一期1#，2#，3#，4#，居委会，派出所及其他承保地下车库工地的施工合同，无法确认该部分施工工地的施工面积。由于保单保费是根据所承保工地实际的建筑总面积来弥定，如实际的建筑面积超出保单承保的面积，要按“承保的工地面积／实际的工地面积”的比例赔付。现由于提供的施工合同不齐全，无法确认高新公司是否足额投保。某保险公司要求杨XX、陈XX提供莱茵华庭一期1#，2#，3#，4#，居委会，派出所及其他承保地下车库工地的施工合同。
综上所述，原审判决认定事实不清，错误认定杨浪为发生意外事故。请求二审法院撤销原审判决，改判认定本案事故不符合涉案保险合同责任赔偿项目，某保险公司无须承担赔偿责任，一、二审诉讼费由杨XX、陈XX负担。
被上诉人杨XX、陈XX共同答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，某保险公司的上诉理由不成立。
一、原审判决认定杨浪在保险期间内在投保的工地意外伤害至身故，符合客观事实和法律规定。1、根据询问笔录结合某保险公司提供的对易先平、唐元清的保险询问笔录，可以确认杨浪是在莱茵华庭22#楼负一层受伤的，发现杨浪受伤的时间是上班时间，唐元清明确是上班时发现杨浪的。某保险公司辩称是非工作时间，综观建筑行业的习惯，施工人员的中午作息时间较短，既不规范也不统一，某保险公司推测认定杨浪是在休息时受伤，但未能提供充分证据证明，某保险公司拒赔的辩解意见，理据不足，原审法院不予采纳符合客观事实。2、根据医院诊断，杨浪是急性颅脑损伤、枕骨骨折、四肢多处皮肤挫擦伤造成死亡，属于意外伤害，某保险公司称是由自身疾病死亡、在休息时间受伤等，没有事实和法律依据。原审法院确认杨浪在莱茵华庭22#楼于上班时间发生意外事故符合事实和法律依据。
二、某保险公司不能以杨XX、陈XX提交的索赔资料不齐全为由，认定事故与本案保险责任无关联。杨XX、陈XX已尽其所能向某保险公司出具了杨浪在保险期限内在投保的工地出事，并提供了调查笔录、派出所证明、病例、诊断证明、死亡记录等资料，足以证明杨浪在保险期限内在投保的工地出事。事故发生后，杨XX、陈XX已经提交索赔资料给某保险公司，但某保险公司收到资料后一直没有答复，故意拖延，也没有发《拒赔通知书》及说明拒赔原因。某保险公司对出事地点、原因存在疑问，但未能对其抗辩意见提供有效证明，应承担举证不能的后果。原审法院取信杨XX、陈XX提供的证据符合事实和法律规定。
三、根据本案所有证据足以证明杨浪在莱茵华庭一期22#在上班时间发生意外事故，且与高新公司是雇佣关系，根据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》的规定，杨浪为被保险人，某保险公司应按照保险合同赔偿死亡赔偿金600000元及附加医疗险50000元。某保险公司没有提供任何证据足以反驳，本案应予以维持。
综上，原审判决认定事实证据充分，适用法律正确，某保险公司提出的上诉理由与事实不符，于法无据，请求二审法院依法驳回其上诉，维持原判。
本院经二审审理，对原审判决查明的事实依法予以确认。
另查明：原审法院曾就杨浪受伤情况向江门市公安局新城派出所了解情况，新城派出所于2014年9月15日出具调查情况说明，对杨浪的受伤原因初步排除人为可能性。
本院认为：本案属意外伤害保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，结合双方的诉辩意见，本案的争议焦点为：某保险公司应否向杨XX、陈XX承担给付保险金的责任。
某保险公司上诉认为杨浪是在非工作时间受伤，且无法确认事故第一现场是在承保的施工地点，也不能确认杨浪受伤的原因，主张杨浪的死亡不属于建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款约定的保险理赔范围。但根据某保险公司向高新公司出具的保单，高新公司所投保的施工工程为：莱茵华庭一期1#、2#、3#、4#、5#、22#楼、居委会、派出所及地下车库（3A－A－S轴）；保险期间自2013年3月20日至2015年5月30日止。已查明的事实显示，被保险人杨浪是在莱茵华庭一期22#楼做防水工程工作期间，于2014年6月23日13时许被人发现倒卧在22#楼工地负一层的楼梯间，送往医院被诊断为急性闭合性颅脑损伤、四肢多处皮肤挫擦伤、枕骨骨折等，并于2014年8月14日死亡，新城派出所亦初步排除人为可能性。可见，杨浪的受伤并死亡符合意外伤害事故，受伤地点也在某保险公司承保的施工地点。虽然杨浪是于当日13时许被人发现受伤，但建筑行业施工人员的中午休息时间短且不规律，且某保险公司亦未提供证据证实杨浪是在休息时受伤而非工作过程中受伤。故某保险公司的上述主张缺乏事实依据，本院不予采纳。某保险公司还上诉称杨XX、陈XX提交的索赔资料不齐全，导致其无法确认涉案事故是否与保险责任有关联，也无法判断高新公司是否已足额投保。对此，本院认为，高新公司向某保险公司投保并由某保险公司出具保单时，双方即已经明确了高新公司所投保的具体工程名称，且杨XX、陈XX也已尽其所能向某保险公司出具了杨浪在保险期间内在投保的工地出事并因此死亡的证明资料及申请给付保险金的其他相关资料。某保险公司若对杨浪的出事地点、时间及原因存有疑问，某保险公司作为保险人有义务及时对相关问题进行核查；若认为杨XX、陈XX提交的理赔申请资料不齐全，则应及时告知其进行补充。但某保险公司未能提供证据证实被保险人杨浪受伤并死亡不属于保险理赔范围，现仅以杨XX、陈XX提交资料不齐全为由，主张无法确认杨浪受伤并死亡的事故与保险责任存在关联及无法判断高新公司是否已足额投保等，并主张不应向杨XX、陈XX承担给付保险金的责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审法院依据保险条款的约定及查明的事实，判令某保险公司向杨XX、陈XX支付意外伤害保险基本保障保险金600000元及附加意外伤害医疗险保险金50000元，并无不妥，本院予以支持。
综上，某保险公司的上诉请求理据不足，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案一审案件受理费按原判决执行。二审受理费10350元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长张萍辉
审判员蔡镇海
代理审判员应海燕
二〇一五年九月六日
书记员李美珊