（2015）锦民终字第01098号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 锦州市中级人民法院 2015-11-24

上诉人（原审原告）侯XX，男，汉族，农民，现住辽宁省义县。
委托代理人李飞，女，汉族，职员，现住辽宁省义县。
被上诉人（原审被告）某保险公司，住所地辽宁省锦州市松山新区-106、1-107、1-108号。
负责人刘穗宁，该公司总经理。
委托代理人张晓然，辽宁华峰律师事务所律师。
上诉人侯XX因与被上诉人某保险公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服辽宁省义县人民法院（2015）义民二初字第01355号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人侯XX的委托代理人李飞、被上诉人某保险公司的委托代理人张晓然到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审原告诉称
上诉人侯XX一审诉称，2014年1月，原告侯XX在被告处投保了个人意外伤害保险，在2014年5月15日发生交通事故，在交通事故的解决纠纷中，原告经鉴定为两处十级伤残，经过原告多次与被告协商，被告只认可给付5000元医疗费用，余下不予支付，为保护原告的合法权益，故诉至贵院请求人民法院判令被告赔付原告保险赔偿金35000.00元及保险金利息5000元（从2014年6月1日起至被告实际履行完毕之日止）。
被上诉人某保险公司一审辩称，原告所诉无事实与法律依据，不同意赔偿。理由如下：1、原告在解决交通事故的纠纷中，伤残等级的评定是按照道路交通事故的标准进行评定的，是两个十级，而不是原告在诉状中所诉的九级。如果按照交通事故的标准评定，原告侯XX也只有多发肋骨骨折能评定为十级伤残，而左下肢构不上十级，况且原告做鉴定时左腓骨远端骨折内固定物没有取出，这将直接影响鉴定的结果，综上，被告将申请重新对原告的伤残等级进行评定；2、本案为保险合同纠纷，双方应按照保险合同的约定来履行双方的义务，原告没有按保险合同的约定进行伤残评定，如按保险合同约定，原告是不构成伤残等级的；3、出险后，原告曾与被告达成协议即给付5000元后不再支付其它费用；4、原告所诉的5000元利息无法律依据。
原审法院查明，2014年1月9日原告侯XX在被告大地保险公司处投保了一份大地个人意外伤害保险。投保人和被保险人均为侯XX，没有指定受益人。条款名称为大地个人意外伤害保险条款，保险责任为意外伤害（含烧烫伤），每人保额35000元；大地附加个人意外伤害医疗保险条款，保险责任意外医疗，每人保额为5000元。保单中约定，保险适用条款为：大地附加个人意外伤害医疗保险条款，大地个人意外伤害保险条款。保险期间自2014年1月10日起至2015年1月9日止。2014年5月15日原告因道路交通事故发生意外，住院治疗，共花费医疗费用46256.74元。经阜新市中级人民法院技术处委托辽宁大学司法鉴定中心对原告的伤残等级进行评定，鉴定意见为：原告侯XX多发肋骨骨折评定为十级伤残；左下肢损伤评定为十级伤残。事故发生后，原告向被告申请理赔，被告共给付原告医疗费用5000元整。
原审法院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。依法成立的保险合同自成立时生效。本案中原告侯XX向被告大地保险公司交纳了保费，被告已向原告签发保单，故二人之间形成意外伤害保险合同法律关系。被告应依保单的约定向原告履行给付赔偿金的义务。本案中双方对意外医疗的保额没有异议，且已履行完毕，但对于意外伤害每人保额的理解原、被告双方产生不同意见，被告认为应按公司内部的大地个人意外伤害保险条款第三条保险责任第（二）项之规定赔偿，即按其提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例》中所列的残疾相对应的给付比例与被保险人意外伤害保险金金额的乘积给付意外残疾保险金。本院认为，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任条款，可以认定为免除保险人责任的条款。对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确的说明，未做提示或明确说明的，该条款对投保人不产生法律约束力。本案中，对于应按保险条款约定的赔偿方式及比例，因被告并未提供证据证明其已向原告作了明确说明义务，故本院对被告的答辩不予支持；对于被告申请重新鉴定的申请，本院认为辽宁大学司法鉴定中心所出具的司法鉴定意见书，系阜新市中级人民法院技术处委托，鉴定结论已被生效的民事判决书所采用，故对被告重新鉴定的申请不予支持；本案中对于意外伤害的赔偿数额，本院认为保单中标明的每人保额应视为保险金额，而保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，按照通常理解，被保险人的伤残等级不同，赔偿责任亦应不同。故本院将参照道路交通事故的计算赔偿标准予以赔付7000元（35000×20%）；对于原告所诉求的利息，因无法律依据，故本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十八条、第四十二条，《关于适用﹤中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）﹥》第九条、第十一条之规定，判决如下：被告某保险公司于判决生效后十五日内赔付原告保险金人民币7000元；驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取400元，由被告某保险公司负担。
宣判后，上诉人侯XX不服一审法院判决，向本院提起上诉，请求二审法院撤销原审判决，依法改判被上诉人向上诉人支付意外伤害保险金35000元及保险金利息5000元，由被上诉人承担本案的诉讼费用。主要事实和理由是：上诉人侯XX在购买二轮摩托车的同时，交付200元投保了中国大地财产保险股份有限公司的个人意外伤害保险，4天后取得牌照和一张保单，保险责任为意外伤害（含烧烫伤），每人保额为35000元，及大地附加个人意外伤害医疗保险，每人保额为5000元，上诉人投保时既没有被要求签订保险合同，也没有看到保险条款，甚至连保险公司的工作人员都没见过。在原审时，双方对于意外伤害保险金的给付金额存在异议，上诉人认为一审法院参照道路交通事故的计算赔偿标准予以赔付（35000元×20%），存在认定事实和适用法律方面的错误。具体理由如下：上诉人侯XX向被上诉人交纳了保费，被上诉人已签发保单，故双方的意外伤害保险合同法律关系合法有效，受法律保护。上诉人在投保过程中收到并知晓的唯一保险凭证是保险单，保险单并未载明《人身保险伤残程度与保险金给付比例》及按照一定比例支付保险金的任何条款。被上诉人在原审中辩称双方应按照保险合同约定进行伤残鉴定，按照约定给付保险金不成立。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确的说明，未做提示或明确说明的，该条款对投保人不产生法律效力。该条款是为了防止提供格式合同文本一方的权利扩张，也是为了更好的保护投保人及被保险人的合法权益。上诉人在此次保险事故中医疗费花费共计46256.74元，被上诉人依照保险单中约定给付个人意外伤害医疗保险金5000元已支付完毕，侯XX在此次意外伤害中造成的合理损失是127315.34元，按照被上诉人的解释，损失高于保险金额的按照保险金额支付，低于保险金额的按照实际发生额支付，被上诉人支付的医疗保险金也验证了这个解释。法律对于保险条款中按比例给付做出了更有利于投保人及被保险人的规定，原审法院未按照上述的事实及法律规定判决，而是参照道路交通事故的赔付标准保险金的20%给付没有依据。综上所述，一审法院存在认定事实与适用法律错误，请二审法院依法改判。
被上诉人某保险公司答辩称，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，应当驳回，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。
经二审审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于被上诉人某保险公司应向上诉人侯XX支付的保险金数额问题，依据上诉人提交的《大地个人意外伤害保险单》记载，大地个人意外伤害保险条款保险责任为意外伤害（含烧烫伤），每人保额为35000元。被上诉人虽然主张在投保时已经将保险条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》交给上诉人并对相关条款进行了释明，但并未提交证据证明该主张，且保险单上并未提示发生个人意外后，依据残疾程度按比例给付保险金，故一审法院认定上诉人提供的格式合同文本中的责任免除条款对上诉人不产生法律效力正确，被上诉人应当按照保险单载明保额向上诉人支付意外伤害保险金35000元。关于上诉人主张由被上诉人支付保险金利息一节，因保险单中对理赔时间未进行约定，且上诉人亦未提交证据证明被上诉人应予理赔的时间，故对上诉人的此项诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《关于适用﹤中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）﹥》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销辽宁省义县人民法院（2015）义民二初字第01355号民事判决；
二、被上诉人某保险公司于本判决生效后十五日内向上诉人侯XX赔付保险金35000元；
三、驳回上诉人侯XX的其他诉讼请求。
一审案件受理费800元，减半收取400元，二审案件受理费800元，合计1200元，由上诉人侯XX负担150元，由某保险公司负担1050元。
本判决为终审判决。
审判长田笑非
审判员王争妍
审判员张楠楠
二〇一五年十一月二十四日
书记员李响