（2015）商民终字第624号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 商丘市中级人民法院 2015-09-25

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人钱修铓，该中心支公司经理。
委托代理人史建方，河南宇言律师事务所律师。
委托代理人王海旭，河南宇言律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）罗XX，男，
委托代理人胡冬梅，河南信陵律师事务所律师。
上诉人与被上诉人罗XX意外伤害保险合同纠纷一案，罗XX于2015年1月9日向河南省宁陵县人民法院起诉，请求判决某保险公司赔偿各项费用共计53000元。河南省宁陵县人民法院于2015年6月2日作出（2015）宁民金初字第4号民事判决。某保险公司不服，向本院提起上诉。本院于2015年7月3日受理后，依法组成合议庭，于2015年9月24日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人史建方、王海旭，被上诉人罗XX的委托代理人胡冬梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2014年4月17日16时25分，罗XX在大理艾梦尔制冷设备经营部的工地干活时，不慎从高处跌落致颅脑损伤，住院治疗，大理艾梦尔制冷设备经营部在某保险公司处参加有包括罗XX共计17人的团体意外伤害险，事故在保险期间内。事故发生后，罗XX分别在昌宁县住院治疗，后又转至保山市人民医院和云南省第二人民医院治疗，在上述三个医院治疗48天，共花费医疗费66898.88元，花费急救费用8860元。某保险公司已经为罗XX垫付医疗费15000元。
原审法院认为：公民的生命健康权应该得到保护，罗XX在大理艾梦尔制冷设备经营部务工，大理艾梦尔制冷设备经营部为包括罗XX在内的17名工人在某保险公司处投保有团体意外伤害险。事故发生后，其应按照保险合同积极承担保险责任。某保险公司认为非医保用药、急救费用、卫生用品和报销的新农合部分不予理赔没有事实和法律依据。这些费用均是罗XX受伤所产生的直接损失，依法应予支持。新农合是政府组织引导农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助互济制度，采取个人统筹、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。该基金大部分来源于政府，本质上属于社会保险范畴，其目的是保障农民在遭受重大疾病时，能够得到及时的救助，体现对农民生命健康权的保护，具有人身保险的性质。农民是以承担一定的缴费义务为前提才能享受政府提供的医疗保障补贴，农民自身才是新农合的受惠对象。因此，保险公司应予赔偿新农合报销的费用。另查明，某保险公司宁陵营销部是某保险公司在宁陵县设立的营销点，不具有法人资格。根据《中华人民共和国民法通则》第四十三条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、某保险公司于判决生效后三日内赔偿罗XX53000元；二、驳回罗XX对某保险公司宁陵县营业部的起诉。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1125元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服原审判决，上诉称：1.被上诉人没有提供证据证明其受伤是在工作时造成，也没有证据证明此次事故属于赔偿范围，一审判决上诉人承担赔偿责任没有事实和法律依据。2.非医保用药、急救用药、卫生用品和报销的新农合费用不在上诉人的赔偿范围，一审判决应予扣除。请求二审法院依法改判扣除非医保用药、急救用药、卫生用品和报销的新农合费用计30000元。
被上诉人罗XX辩称：被上诉人的病历和诊断证明均来源于上诉人，被上诉人出事后已经上诉人调查核实，且已先期赔付15000元；住院期间产生的急救费用、卫生用品费用均有发票，属于被上诉人实际花费，上诉人应予理赔，新农合报销的费用与上诉人无关。请求驳回上诉，维持原判。
根据双方当事人的诉辩意见，本院将本案的争议焦点归纳为：涉案事故是否为上诉人的赔偿范围，一审判决的赔偿数额是否适当。双方当事人对本院归纳的争议焦点无异议，本院予以确认。
庭审中，上诉人向本院提交人身意外伤害保险条款一份，证明被上诉人报销的新农合医疗费用应予扣除。被上诉人质证认为，上诉人一审时未提交，且该条款为格式免责条款，上诉人未对该条款履行提示和明确说明义务。本院认为，被上诉人的质证意见成立，该条款对被上诉人不产生效力。
本院二审查明的事实与原审认定事实相同。
本院认为：第一，上诉人在一审时并未对被上诉人要求其赔偿损失提出异议，仅答辩被上诉人的部分费用不应赔偿，且被上诉人申请理赔时其受伤经过已经上诉人调查核实并先期赔付15000元，因此上诉人称被上诉人的伤害不在上诉人保险赔偿范围的理由不能成立。第二，被上诉人为治疗伤情产生的卫生用品花费以及急救费用为其实际支出，在上诉人的保险赔偿范围内，上诉人应予赔付。第三，经查上诉人提交的团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款内容，非医保用药产生的费用不在其保险责任免除范围内，上诉人关于非医保用药不予赔偿的上诉理由不能成立。关于上诉人应否赔偿被上诉人报销的新农合医疗费用问题，上述保险条款第三条第三项规定，若被保险人已从社会医疗保险机构取得补偿，保险人在保险金额内仅对剩余部分承担赔偿责任，该规定内容位置较为异常，未在责任免除部分规定，不易引人注意，且上诉人也没有提供证据证明已对该免责条款履行提示和明确说明义务，因此上诉人该部分赔偿责任不能免除。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，应予维持。上诉人某保险公司的上诉请求没有事实和法律依据，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1125元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长许秀敏
审判员许玉霞
审判员刘卫星
二〇一五年九月二十五日
书记员刘冬