（2015）浙杭民终字第3225号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 杭州市中级人民法院 2015-12-07

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人曹阳，经理。
委托代理人钱亚红，浙江思伟律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）吴X甲。
被上诉人（原审原告）吴X乙。
被上诉人（原审原告）陈XX。
被上诉人（原审原告）陈X。
委托代理人沈志峰、潘思思，浙江泽大律师事务所律师。
上诉人为与被上诉人吴X甲、吴X乙、陈XX、陈X意外伤害保险合同纠纷一案，不服杭州市西湖区人民法院（2015）杭西民初字第2669号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院查明：吴某系吴X甲、吴X乙之子，陈XX之夫，陈X之父。2013年6月26日，娃哈哈公司为吴某等员工在某保险公司投保了团体意外伤害保险和健康保险，险种代码分别为J511、J513、Y003、Y502，险种名称分别为平安附加意外伤害住院团体收入保障保险、平安附加意外伤害团体医疗保险、平安交通工具意外伤害保险、平安团体意外伤害保险。其中Y003汽车意外伤害身故和残疾保险金额为20000元，Y502意外伤害身故和残疾保险金额为150000元。保险期限从2013年6月30日起12个月。娃哈哈公司在投保声明栏签章。某保险公司于同年6月26日向娃哈哈公司签发了保险单号为11209581900104055790的团体意外伤害保险和健康保险保险单。平安团体意外伤害保险条款第七条第一款记载：“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故或残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效驾驶证的机动车期间。”平安道路交通意外伤害保险条款第七条记载：“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或医疗费用支出的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效驾驶证的机动车期间；（四）被保险人交通肇事驾车逃逸。……”2014年4月17日，吴某乘坐杨东岩驾驶的闽C×××××号小型轿车沿福建省南安市柳美南路由洪濑镇方向向南安市区行驶，该车辆碰撞到右侧路外绿化带的树木，造成吴某受伤经送医院抢救无效死亡。福建省南安市公安局交通警察大队出具道路交通事故认定书，认定杨东岩全责，吴某在此交通事故中无责任。事故发生后，吴X甲、吴X乙、陈XX和陈X向某保险公司提出理赔遭拒，故向原审法院起诉。
吴X甲、吴X乙、陈XX、陈X的一审诉讼请求为：1、判令某保险公司支付身故保险金170000元（其中团体意外伤害保险身故保险金150000元，交通工具意外伤害保险身故保险金20000元）；2、某保险公司承担本案的诉讼费用。
原审法院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人娃哈哈公司以吴某作为被保险人之一，与某保险公司签订的团体意外伤害保险和健康保险合同，是双方当事人基于平等协商、意思自治的结果，且其内容未违反法律、行政法规的强制性规定，应当合法有效，对双方当事人均具有约束力，双方当事人应当基于诚信原则自觉履行合同约定的义务。被保险人吴某没有明确指定受益人，而吴X甲、吴X乙作为吴某的父母，陈XX作为吴某的妻子，陈X作为吴某的儿子，故吴X甲、吴X乙、陈XX、陈X作为被保险人吴某的法定继承人有权要求某保险公司支付相应保险金。2014年4月17日，吴某发生交通事故经送医院抢救无效死亡，某保险公司认为被保险人吴某死亡原因不明，存在其他原因导致被保险人吴某死亡的可能性，但其没有提供有效证据加以反证，故对某保险公司的相关抗辩意见，原审法院不予采纳。被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间免责的条款，应理解为被保险人醉酒原因导致保险事故发生。本案吴某死于交通事故，而非醉酒。虽然吴某饮酒后乘坐杨东岩驾驶的小型轿车，但非其本人驾驶，其遭受的伤害与其酒后乘车并无因果关系。交警部门也亦认定杨东岩全责，吴某在此交通事故中无责任。故对某保险公司免责不赔的辩护意见亦不予采纳。某保险公司应当履行给付保险金170000元的义务。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十二条、第十三条、第三十条、第三十一条、第三十九条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：某保险公司于判决生效之日起十日内支付吴X甲、吴X乙、陈XX、陈X汽车意外伤害身故保险金20000元、平安团体意外伤害保险意外伤害身故保险金150000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3700元减半收取1850元，由某保险公司承担，于判决生效之日起十日内支付至原审法院。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服，向本院提出上诉称：根据案涉《平安道路交通意外伤害保险条款》第六、七条的约定，只要是醉酒期间身故一律不予赔偿，而不问二者间是否存在因果关系，且该条款中表述的“醉酒期间”也不等于醉酒原因。此外，上诉人也已依约对该免责条款进行了提示说明，不应因被保险人的行为而承担赔偿责任。综上，原审法院认定事实错误，请求依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。
被上诉人吴X甲、吴X乙、陈XX、陈X共同答辩称：被保险人的致死原因为交通事故，对事故没有责任，交警事故责任认定书也已经确认其无责，只是乘客，法医学尸体检验鉴定书也认定被保险人死亡原因是交通事故，而不是酒醉导致疾病引起的。其次，保险合同中双方的约定不能认为保险公司就是无责的，因为本身保险事故发生在保险合同期间，按照保险合同的约定，上诉人是要承担保险理赔责任的。被保险人醉酒状态不能导致上诉人免责，因为醉酒和事故发生没有因果关系，醉酒期间免责本身就是对条款的不正确的理解。这种条款应当是理解为醉酒行为导致被保险人的器官功能丧失或者意识模糊导致事故的，那么由此引起的责任保险公司是免责的。但是本案中被保险人只是因为喝酒坐在车上，这种情况保险公司免责是不符合被保险人购买保险的理由的。所以上诉人的理解是违反公平原则，违反法律规定的背景的，比如强制性的条款有无告知等。按照法律规定，如果对格式条款存在争议的情况下，应当做出有利于被保险人的解释。请求驳回上诉，维持原判。
双方当事人均未向本院提交证据亦对原审法院认定事实无异议，本院予以确认。
本院认为：根据交警部门对案涉交通事故的事实经过、责任认定以及法医学检验，死者吴彬，即案涉人身保险合同的被保险人，是因交通事故致失血性休克死亡，其在该起交通事故中不承担事故责任，其所遭受的人身损害属于案涉人身保险执行的保险事故范畴，故原审法院判令上诉人承担保险理赔责任，并无不当。虽然受害人吴彬血液中检出酒精浓度为92.79mg／100ml，但上诉人并未举证证明案涉事故及其死因与其醉酒情形存有关联性，且就其主张的免责条款中“醉酒……的影响期间”这一表述亦不能当然等同于其主张的，无论损害原因为何，只要被保险人在醉酒期间身故的，保险人即可以免责。据此，上诉人在本案中以该些条款约定主张免责，原审法院不予支持。上诉人作为专业的大型保险机构，应当在保险条款的用语选择及表述上更为清晰、明了，对涉及合同相对方重要权益的条款用语更应进行完整、明确的解释说明，尽力避免因语义理解、条款适用所生争议，切实保障保险合同双方当事人的正当权益。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3700元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长王辉
审判员余江中
代理审判员石清荣
二〇一五年十二月七日
书记员孔文超