（2015）临商终字第1420号 保险纠纷 二审 民事 临沂市中级人民法院 2015-12-18

上诉人（原审原告）：吴XX，男，汉族，居民。
委托代理人：于XX，山东师郯律师律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：济南市高新区。
负责人：田XX，总经理。
委托代理人：公XX，山东珏晟律师律师事务所律师。
上诉人吴XX因与被上诉人某保险公司保险合同纠纷一案，不服山东省郯城县人民法院（2015）郯商初字第1265号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明：2013年3月19日，原告吴XX在郯城县农村信用合作联社高册信用社贷款13万元。在办理贷款的同时，原告吴XX购买了第三人代被告公司销售的借款人人身意外伤害保险，被告为原告出具保险凭证。保险凭证上载明：投保人吴XX，被保险人吴XX，保险金额13万元，贷款到期日2014年3月5日，保险期间自2013年3月20日0时起至2014年2月5日24时止。第一受益人为贷款发放金融机构，第二受益人法定。保险凭证特别提示：“本保险单未尽事宜，以中华联合财产保险股份有限公司《借款人身意外伤害保险》条款为准。2、除签名外，本保险其余事项均为打印，手写无效。无保险公司及其经办人签章本保险单无效。3、责任免除等条款已在背面明确说明，请仔细阅读。4、本合同履行过程中，投保人、被保险人或受益人与保险人发生争议的，可协商解决。如协商未达成协议的，可向签发保险单的中华联合财产保险股份有限公司所在地有管辖权的法院提起诉讼”。原告吴XX在保险凭证的投保人／被保险人亲笔签名处签名。保险凭证背面载明借款人人身意外伤害保险条款摘要。该摘要第二条第（二）项××保险责任约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（简称给付表一）所列××之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项××所对应的给付比例，给付××保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。如被保险人的××程序不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付××保险金责任。1、被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上××时，保险人给付各项××保险金之和，但给付总额不超过该被保险人意外伤害保险金额。不同××项目属于同一肢时，仅给付其中一项××保险金。若属于同一肢的××项目所对应的给付比例不同时，保险人给付其中比例较高一项的××保险金”。
2014年2月22日8时许，原告吴XX在南京市建邺区从一建筑工地5米高处坠落，右侧肢体着地，右侧颜面出现长约4cm左右裂口，伴少量出血，右下肢及右肘部活动障碍，无法站立行走。吴XX被送往南京明基医院治疗，诊断为：右侧股骨粗隆间及右侧耻骨上、下肢骨折。骶骨2-3右侧骨折。2014年11月3日，原告申请鉴定其伤情。临沂郯城法医司法鉴定所鉴定后出具郯司鉴所（2014）临鉴字第635号鉴定意见书，鉴定意见为吴XX之操作评定为9级伤残。2015年3月26日，原告以中华联合财产保险股份有限公司郯城支公司为被告诉至原审法院，该院受理后，因原告提供的保险单签发公司为本案被告，原审法院认为，被告主体不适格，于2015年4月29日以（2015）郯商初字第569号裁定驳回原告的起诉。至2015年7月，原告吴XX名下贷款本金13万元及利息全部结清。原告于2015年7月28日诉至原审法院，提出以上诉讼请求。
原审法院认为：原告吴XX与被告中华联合财保山东分公司签订的借款人人身意外伤害保险，是双方真实意思表示，内容未违背法律、行政法规的强制性规定，该保险合同合法有效，双方均应按合同履行。被保险人吴XX遭受意外伤害事故后，其名下的13万元贷款本金及利息全部结清，保险合同约定的第一受益人已丧失第一受益人的权利，原告吴XX作为保险合同的第二顺序受益人，提起诉讼，要求被告赔付××保险金，原告主体适格。原告于2015年3月26日起诉的（2015）郯商初字第569号财产保险合同纠纷一案，原审法院以被告主体不适格为由已裁定驳回原告的起诉。现原告再次提起诉讼，不违反《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十四条第（六）项关于“人民法院对下列起诉，分别情形，予以处理：……（六）依照法律规定，在一定期限内不得起诉的案件，在不得起诉的期限内起诉的，不予受理”的规定。被告辩称“原告曾于2015年3月26日在原审法院提起诉讼，案号为（2015）郯商初字第569号，在该案未作出处理结果前，原告再次起诉不符合法律规定。应依法驳回原告的起诉”，理由不能成立，不予采纳。综合原、被告诉、辩主张，本案双方当事人争议的焦点问题为：对原告吴XX的9级伤残，被告是否应承担赔偿责任。
原告吴XX遭受意外伤害，其伤情经鉴定，结论为9级伤残。该鉴定程序合法，鉴定人员具备鉴定资格，鉴定依据充分，被告对此无异议，予以确认。原告的伤情不符合被告提供的《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列承担保险责任的情形。原告要求被告赔付26000元人身意外伤害保险金，理由不当，不予支持。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决：驳回原告吴XX要求被告赔付意外伤害保险金26000元的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费450元，减半收取225元，由原告吴XX负担。
上诉人诉称
上诉人吴XX不服原审判决上诉称：1、一审法院认定事实不清，首先，本案中的保险条款系被上诉人单方制定并在庭审时出示的，并非双方当事人协商确定，在保险条款中也没有上诉人的签字确认，因此，该条款中的内容并非上诉人的真实意思表示。其次，被上诉人也未向上诉人提供上述保险条款的格式条款，也未向上诉人一方明确告知免除保险人责任的条款，被上诉人虽在庭审中表示已明确告知和提示上诉人，但被上诉人没有相关证据对此予以证实。2、对于判决书认定“原告伤情不符合被告提供的《人身保险××程序与保险金给付比例表》所列承担保险责任的情形”也是错误的。该《人身保险××程序与保险金给付比例表一》系被上诉人所提供，在庭审中被上诉人称上诉人的××程序不在所附给付表一之列，而该给付表被上诉人既没有在签订合同时交付给上诉人也没有向上诉人进行过明确说明和告知，且被上诉人无证据证实已向上诉人进行过明确的告知和说明。3、被上诉人主张适用《人身保险××程序与保险金给付比例表一》是错误的，该表于2013年8月30日已经废止。综上，一审判决不符合《合法法》和《保险法》的规定，请求二审法院依法改判。
被上诉人某保险公司在庭审中答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。上诉人所述我们依据的《人身保险××程序与保险金给付比例表》已经废止，与事实不符，在双方签订保险合同时，在保单中双方有明确的约定，参照该表的规定予以赔付，该合同是双方自愿签订且有明确约定，完全符合合同法的规定，双方应按照合同的约定履行合同。
二审调查过程中，上诉人提交了中国保险监督管理委员保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程序与保险金给付比例有关事项的通知》和《关于人身保险伤残程序与保险金给付比例有关事项的通知》答记者问各一份。证明被上诉人在答辩中提出的《人身保险××程序与保险金给付比例表一》是1999年发布的，现在已经不再适用，应按照新的《人身保险××程序与保险金给付比例表》给予赔偿。被上诉人经质证认为：该证据是保监会的通知，并没有强制性规定，同时该证据发布的时间为2013年8月30日，而双方签订的合同的时间为2013年3月20日，双方应当按照合同的约定履行合同，不应适用新的相关解释否定已经生效的保险合同。经本院审查认为：中国保监会《关于人身保险伤残程序与保险金给付比例有关事项的通知》第六条规定：本通知自下发之日起执行。而涉案保险合同双方签订的时间为：2013年3月20日，依照《合同法》第四十四条和《保险法》第十三条的规定，涉案保险合同已经成立并生效，因此，该《通知》精神对本案不具有指导意义。
二审查明的其它事实与原审查明的事实相一致。
本院认为：针对双方在二审中的诉辩主张，争议的主要焦点问题是：被上诉人是否承担赔偿责任的问题。上诉人主张涉案保险条款上诉人并不明知，但是，上诉人在原审中提交的《借款人人身意外伤害保险保险凭证》中，明确记载了保险条款的内容和范围，故上诉人的该项上诉理由与事实不符，本院不予采信。
另外，上诉人主张原审适用涉案《人身保险××程序与保险金给付比例表一》是错误的，该表已于2013年8月30日被中国保监会废止。本院认为，从中国保监会通知的内容看，并未就保险合同已经发生效力的相关问题作出规定，因此，该《通知》不具有溯及力，当事人双方应当按照保险合同的约定履行应尽义务。故上诉人关于被上诉人应承担保险责任的上诉理由，于法无据，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费450元，由上诉人吴XX负担。
本判决为终审判决。
审判长翟建光
审判员王希锐
审判员赵修娜
二〇一五年十二月十八日
书记员倪美丽