（2015）达中民终字第674号 保险纠纷 二审 民事 达州市中级人民法院 2015-10-19

上诉人（原审被告）某保险公司。
住所地：达州市达川区。
负责人唐顺力，该公司经理。
委托代理人李洪军，四川弘旺律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）胡XX，住宣汉县。
法定代理人康良梅，住宣汉县，系胡XX之妻。
委托代理人胡家辉，住宣汉县，系胡XX之弟。
委托代理人苏重桦，四川立地律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人胡XX保险合同纠纷一案，不服四川省宣汉县人民法院（2015）宣汉民初字第210号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人李洪军，被上诉人胡XX的法定代理人康良梅及其委托代理人胡家辉、苏重桦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2013年2月份，原告胡XX的弟弟胡家辉委托胡天宇为原告办理个人人身意外伤害保险，胡天宇在联合财产保险公司宣汉支公司营业部为原告胡XX购买了两份个人人身意外伤害保险，并将原告胡XX的身份证复印件交给营业部工作人员办理，工作人员将卡单激活后交给胡天宇，胡天宇再把卡单交给了胡家辉。该保险的文字载体是《吉祥如意激活卡》，保单号为：012013511723006020254000038、012013511723006020254000039，每份保险费100元。每份保险金额：意外伤害100000元、法定节日自驾车意外伤害150000元、意外医疗10000元、意外住院补贴5400元。保险期间：2013年2月27日0时起至2014年2月26日24时止。《吉祥如意激活卡》载明：“二、激活流程1、电话激活2、网上激活三、温馨提示2、请您仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，如有不明之处，请向公司业务人员或拨打95585询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。4、本激活卡仅供客户投保使用，非保险凭证，持卡人须在该卡的有效期内凭卡背面所载卡号和密码按激活卡激活流程进行投保，在获得成功激活确认和保单号后，该卡所对应的保险责任才能生效，对保险责任生效前所发生的保险事故本公司不承担保险金给付责任”。
个人人身意外伤害保险条款载明：“第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证、以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第四条本保险合同的受益人包括：（二）残疾或烧烫伤保险金受益人。除另有约定外，本保险合同的残疾或烧烫伤保险金受益人为被保险人本人。保险责任第五条在保险期间，被保险人在中华人民共和国境内（除港、澳、台地区）因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（二）残疾保险责任在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。责任免除第七条被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾、或烫伤的，保险人也不承担给付保险金责任：（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；保险人义务第十条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。释义4、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。15、无有效驾驶证：指被保险人存在下列情形之一者：（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；人身保险残疾程度与保险金给付比例表载明：第一级八、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的”。
附加意外伤害医疗保险条款载明：“保险责任保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。（三）本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其它途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其它任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。责任免除第四条本附加险合同的责任免除如下：（二）主险合同列明的责任免除事项，也适用于本附加合同；（六）被保险人的医疗费用依法应由第三者承担的部分。释义2、社会医疗保险：指根据国家相关政策规定，目前国内城乡居民参加的城镇职工基本医疗保险”。
附加意外伤害住院补贴医疗保险条款载明：“保险责任保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对被保险人每次住院的实际住院天数，在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加险合同规定的日补贴金额（每份每天补贴10元）及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金。（三）被保险人每一有效保险年度累计给付天数以180天为限。保险人对被保险人实际住院天数给付天数达到180天时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。责任免除第四条本附加险合同的责任免除如下：（二）主险合同列明的责任免除事项，也适用于本附加合同”。
同时查明：2013年9月12日，原告胡XX无证驾驶两轮摩托车与李显无证驾驶的两轮摩托车在南樊路0KM＋800M处相撞，致胡XX受伤。宣汉县交通警察大队作出事故认定，李显负本次事故的全部责任，胡XX无责任。胡XX受伤后于2013年9月12日至2013年9月25日在宣汉县人民医院住院治疗，经诊断为：1、广泛性脑挫裂伤；2、脑干挫伤；3、颅底骨折；4、头皮血肿；5、面部皮肤裂伤；6、下颌骨开房性骨折；7、全身多处皮肤擦伤。用去医疗费92464.25元。2013年9月25日至2013年11月26日，胡XX转至解放军第三军医大学新桥医院住院治疗，经诊断为：1、下颌骨骨折；2、重型颅脑损伤；3、双侧额叶、右侧颞顶叶裂伤；4、左侧额顶部硬膜下积液；5、肺部感染；6、气管切开术后；7、颌面部软组织挫裂伤清创缝合术后；8、颈6棘突骨折，用去医疗费303867.88元。2014年3月16日至2014年3月21日，胡XX在解放军第三军医大学新桥医院住院治疗，经诊断为：1、下颌骨骨折术后；2、下前牙区牙龈瘘，用去医疗费3886.56元、康复费6000元。经达州金证司法鉴定中心鉴定，原告胡XX的伤残等级为壹级伤残，鉴定费1400元。李显因犯交通肇事罪，本院作出（2014）宣汉刑初字第108号刑事附带民事判决：一、李显犯交通肇事罪，判处有期徒刑三年六个月；二、被告人李显赔偿附带民事诉讼原告人胡XX医疗费406218.69元、误工费4150元、护理费4150元、住院伙食补助费1500元、住宿费7153元、交通费592元、鉴定费1400元、残疾赔偿金447360元，共计872523.69元。该判决已发生法律效力，原告胡XX向本院申请执行（2014）宣汉刑初字第108号刑事附带民事判决，因李显在服刑，且无财产可供执行，法院作出（2014）宣汉执字第441-1号裁定：终结宣汉县人民法院（2014）宣汉刑初字第108号刑事附带民事判决书的本次执行程序。原告胡XX向被告联合财产保险公司达州中心支公司申请理赔，2014年12月8日，被告联合财产保险公司达州中心支公司作出拒赔决定。
另查明：2015年4月29日，被告联合财产保险公司达州中心支公司委托工作人员官晓萍、冯裕键在互联网上操作激活2014年版《吉祥如意激活卡》的流程，与被告提交的保险卡激活流程图片相比较，多出一份保险条款的界面。冯裕键表示附加意外伤害住院补贴医疗保险限额为5400元，住院天数最多不超过180天，所以每天补贴为30元。被告联合财产保险公司达州中心支公司表示：该中心支公司作为涉案保险合同的相对人，承担民事责任。
原审法院认为，2013年2月，原告胡XX通过他人在联合财产保险公司宣汉支公司营业部购买了两份个人人身意外伤害保险，系双方当事人真实意思表示，其主体适格，内容合法，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款“依法成立的合同，自成立时生效”的规定，该保险合同成立生效，对原、被告双方具有法律上的约束力。原告胡XX在保险期间因交通事故受伤，被告联合财产保险公司达州中心支公司认为原告胡XX系无证驾驶，属于免赔的范畴，故拒赔。原审法院认为，被告联合财产保险公司达州中心支公司拒赔的理由不成立，理由如下：一、宣汉县交通警察大队作出事故认定，胡XX无责任。故原告胡XX受到意外伤害与其无证驾驶摩托车无因果关系。二、根据《中华人民共和国保险合同法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险合同法﹥若干问题的解释（二）》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”的规定，保险人对无证驾驶机动车免责的免责条款负有足以引起投保人注意的提示的法定义务，并承担相应的举证责任。从本案审理查明的事实和证据显示，涉诉保险系原告委托他人代为办理，受托人在购买保险卡后，由被告工作人员代为激活后保险合同便成立生效，原告方在保险合同生效后才持有载明保险免责条款的《吉祥如意激活卡》，且被告没有提供对无证驾驶免责条款尽到法定提示义务的相关证据。即在订立保险合同时，被告的工作人员没有向原告就人身意外伤害保险免赔事项尽到足以引起投保人注意的法定提示义务，故该免责条款对原告不发生法律效力。综上，原告主张被告给付意外伤害残疾保险金、意外医疗保险金、意外住院补贴保险金的理由成立，予以支持。被告抗辩主张对免责条款尽到了提示和明确说明义务，与审理查明的事实不符，不予采纳。本案赔偿的项目与金额：意外伤害残疾保险金100000元X2﹦200000元；意外医疗保险金（406218.69元－100元）X80%﹦324894元，超出保险限额，按最高限额计算，10000元X2﹦20000元；意外住院补贴保险金30元X83天X2﹦4980元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款和《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险合同法﹥若干问题的解释（二）》第十条之规定，判决：被告某保险公司向原告胡XX给付意外伤害残疾保险金200000元、意外医疗保险金20000元、意外住院补贴保险金4980元。上述给付义务，限被告某保险公司在本判决发生法律效力后三十日内履行，如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4762元，由被告某保险公司负担。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服一审判决，上诉称：1、被上诉人胡XX无证驾驶不具备驾驶技能及安全防范技能，使交通事故发生危险程度增加，与发生交通事故有因果关系，保险公司不应理赔。2、被上诉人代理人系保险专业人员知晓免责条款的法律后果，上诉人对免责条款以加粗的方式在保险卡包装上提醒履行了提示义务，请求二审法院撤销原判，改判上诉人不承担保险理赔责任。
被上诉人答辩称，公安交警部门作出的交通事故责任认定书，认定胡XX在交通事故中是无责任的；胡XX受伤致残与无证驾驶与本次事故无因果关系；上诉人作为保险公司应对保险合同中的免责条款具有法定说明义务；上诉人提供的《中华吉祥如意激活卡》不是保险凭证，对免责条款未尽说明义务，免责条款没有生效，原判认定事实清楚，判决正确。
二审查明的事实与一审查明的事实相同。
二审中，被上诉人申请了证人胡天宇到庭作证，证实一审中胡天宇证词的真实性。
本院认为，本案争议的焦点是胡XX在保险期间因交通事故受伤，胡XX无证驾驶机动车是否应当免责的问题。根据《中华人民共和国保险合同法》第十七条第二款“对保险合同免除责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险合同法〉若干问题解释（二）》第5条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”的规定，保险人对无证驾驶机动车免责的免责条款在订立保险合同时，负有足以引起投保人注意的提示的法定义务，并承担举证责任。本案的《中华联合财产保险股份有限公司个人综合意外伤害保险条款》（含责任免责条款）附在《中华吉祥如意激活卡说明书》上，该激活卡书面提示，本激活卡供客户投保使用，非保险凭证。不符合《中华人民共和国保险合同法》第十七条第二款规定的履行说明义务的形式要件，不足以引起投保人注意；上诉人亦未提供其向投保人或投保人代理人对保险合同中的免责条款履行了说明义务的证据；同时，对本次交通事故，宣汉县交通警察支队作出了认定，被上诉人胡XX无责任。一审认定在订立保险合同时，被告没有向原告就人身意外伤害保险免赔事项尽到足以引起投保人注意的法定提示义务，该免责条款对原告不发生法律效力并无不当。上诉人的上诉理由，证据不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4762元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司负担。
本判决为终审判决。
审判长杜谨
审判员郭力
审判员刘全明
二〇一五年十月十九日
书记员廖玉成