（2015）川凉中民终字第340号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 凉山彝族自治州中级人民法院 2015-05-04

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：西昌市。
负责人：於X，系该公司经理。
委托代理人：刘X，系该公司职工，男，汉族。代理权限为一般授权。
被上诉人（原审原告）：曾X，男，汉族，村民。
委托代理人：马XX，女，回族，系曾X之妻。代理权限为特别授权。
上诉人与被上诉人曾X意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省西昌市人民法院（2014）西昌民初字第192号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员马俊担任审判长，审判员郑坚、代理审判员邱学南参加的合议庭审理了本案，书记员朱国锋担任记录。上诉人某保险公司的委托代理人刘X，被上诉人曾X及委托代理人马XX，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年7月11日，西昌市航天出租汽车管理服务有限公司在某保险公司投保了团体人身意外伤害保险，保险期间为2012年7月14日零时起至2013年7月13日24时止。每人的保险限额团体人身意外伤害保险为100，000.00万元、附加意外伤害医疗保险为10，000.00万元。投保后，西昌市航天出租汽车管理服务有限公司向某保险公司缴纳了10，000.00元的保险费，某保险公司向西昌市航天出租汽车管理服务有限公司出具了保险单。2012年10月14日凌晨2时许，曾X代班驾驶西昌市航天出租汽车管理服务有限公司的车牌号为川WXXX66出租车时和乘客俄木王康发生纠纷，被俄木王康邀约他人殴打杀伤，经诊断曾X伤情为：“左上臂刀刺伤、桡神经损伤、左侧头面部刀刺伤、面神经损伤、右肘刀刺伤、左髋部刀刺伤”。曾X受伤后在凉山州第一人民医院长安分院、四川大学华西医院住院治疗，在凉山州第一人民医院长安分院治疗共用去医疗费14，352.79元。
另查明，西昌市人民检察院在2013年3月25日就俄木王康、朱尔呷、陈友哈故意伤害一案依法提起公诉，同时曾X对俄木王康、朱尔呷、陈友哈提起刑事附带民事诉讼。该案在诉讼过程中，曾X与俄木王康、朱尔呷、陈友哈等人达成民事赔偿协议，由俄木王康、朱尔呷、陈友哈共同一次性赔偿曾X人民币80，000.00元。
曾X治疗终结后，伤情经司法鉴定属6级伤残。曾X按照保险合同的约定向某保险公司提出保险理赔，要求某保险公司按照保险合同的约定支付保险理赔款，2013年9月26日，某保险公司以曾X的伤情和伤残等级标准不符合保险合同《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》内对应残疾程度给付标准不予立案，拒绝理赔。
原审法院认为，西昌市航天出租汽车管理服务有限公司与某保险公司签订的团体人身意外伤害保险合同合法有效，双方之间构成保险合同关系，双方应按照合同各自履行义务。本案中曾X属于西昌市航天出租汽车管理服务有限公司出租车临时带班驾驶员属于被保险人，曾X在受到伤害后要求保险理赔，主体适格。曾X在工作期间被他人殴打杀伤。曾X在伤害案件发生中没有挑衅或故意行为而导致和他人打斗、被袭击受伤致残，不属于保险合同约定的免责条款：“被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；”中的情形，故某保险公司辩称的曾X本身在事故发生中具有过错，属于保险公司责任免除的辩护意见，不予采纳。
对于刑事案件中俄木王康、朱尔呷、陈友哈和曾X达成了刑事附带民事赔偿协议，某保险公司是否还需理赔。原审法院认为，西昌市航天出租汽车管理服务有限公司与某保险公司签订的团体人身意外伤害保险合同系商业保险合同，双方之间是合同关系，属于合同法调整的范畴，刑事案件中俄木王康、朱尔呷、陈友哈和曾X达成了刑事附带民事赔偿协议系侵权行为，属于侵权法和刑事法律关系调整的范畴。曾X依据合同约定，要求合同相对人履行合同义务合法有据。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”的规定，可以看出受害人在获得侵权人的赔偿后，仍可以依据保险合同要求保险人理赔。本案中，曾X提交了合法有效的医疗费用凭证，某保险公司没有提交证据证明曾X的医疗费用已得到第三人的全部赔偿，对其主张的曾X已得到第三人的全部赔偿的辩护意见，承担举证不能的责任。某保险公司在意外伤害医疗保险条款第三条中，约定合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则属于减轻保险人责任的条款，该条款为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，对该条款，某保险公司没有作出足以引起投保人注意的提示和说明，该条款不产生法律效力。综上几点，某保险公司辩称曾X的医疗费用已经得到第三人的赔偿，保险公司不再承担赔付责任的辩护意见，不予采纳。
对于曾X伤残是否属于保险合同约定的伤残程度，原审法院认为，《团体人身意外伤害保险》合同中保险责任第五条第二款：“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并且该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾承担与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的比例，给付残疾保险金。如第180日治疗未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”、保险金申请与给付第二十一条第二款第4项：“二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、司法鉴定机构出具的被保险人残疾或烧烫伤程度符合鉴定诊断书。”对伤残赔偿的残疾程度与保险金给付比例和赔偿所需依据作出了约定。本案中曾X根据约定到凉山定音司法鉴定中心对伤残作出了司法鉴定，经鉴定伤残为六级伤残，符合《团体人身意外伤害保险》合同中《人身保险残疾承担与保险金给付比例表》约定的第六项，赔偿比例为15%。故某保险公司辩称曾X伤残不符合保险合同《人身保险残疾承担与保险金给付比例表》内对应残疾程度给付标准的辩护意见，不予采纳。
综上所述，曾X根据保险合同约定要求某保险公司履行合同义务赔偿曾X的损失合法有据，要求某保险公司支付保险赔偿金的诉讼请求，给予支持。某保险公司应当赔偿的项目和数额为：1、医疗费：曾X提交的医疗费用为14，352.79元，保险人应当赔偿（14352.79元－100元）×80%﹦11，402.23元意外伤害医疗费，保险合同约定意外伤害医疗费保险最高限额为10，000.00元，依此，某保险公司应当赔付曾X意外伤害医疗费10，000.00元；2、伤残赔偿金：曾X受伤伤残为6级伤残，保险合同约定意外伤害伤残赔偿金保险最高限额为100，000.00元，给付比例为15%，依此，某保险公司应当赔偿曾X伤残赔偿金7，895.00元×20年×0.5×15%﹦11，824.05元。根据保险活动当事人行使权力、履行义务应当遵循诚实信用的原则，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，判决：某保险公司在本判决生效之日起10日内支付曾X保险赔偿金人民币21，824.05元。案件受理费425.00元，由中华联合财产保险股份有限公司凉山支公司承担。
上诉人诉称
宣判后，原审被告某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉，上诉请求：1、撤销四川省西昌市人民法院（2014）西昌民初字第192号民事判决，改判上诉人不承担赔偿责任；2、由被上诉人承担一审、二审诉讼费用。上诉的事实与理由：1、保险人与西昌市航天出租汽车管理服务有限公司签订的《意外伤害医疗保险条款》约定，本附加险的医疗保险金给付责任适用“补偿原则”，被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分，保险人不承担责任，且医疗保险所承保的保险责任是被保险人因发生意外事故而花费的医疗费用，是一种费用损失，属于财产保险范畴，本案的被上诉人从致害人俄木王康、朱尔呷、陈友哈处得到了80，000.00元的赔偿，被上诉人医疗费用已经得到了足额的赔偿，故上诉人不应再向被上诉人支付医疗保险金；2、被上诉人的伤残鉴定标准不符合保险合同所约定的标准。被上诉人的伤残等级是按照《劳动能力职工工伤与职业病伤残等级》标准作出的，与《团体人身意外伤害保险》约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的鉴定标准不同，两者参照不同，得出的结论不同，故上诉人不应承担给付意外伤害伤残保险金的责任。
被上诉人曾X答辩称，1、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判；2、被上诉人所出具的鉴定书是具有鉴定资质的鉴定机构所鉴定的，合法有效；3、根据《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定，有权向上诉人提出赔偿。
上诉人在二审期间提交了以下证据，1、人身意外伤害保险投保单，证明上诉人对保险条款上的免责条款尽到了说明义务。对上诉人提交的证据被上诉人提出了以下质证意见，真实性、合法性有异议，达不到上诉人的证明目的。对上诉人提交的证据，本院认为该证据为复印件，真实性无法核实，达不到上诉人的证明目的，对上诉人的证据，不予采信。
被上诉人在二审期间未提交新证据。
本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，对一审判决认定的事实予以确认。
本院认为，西昌市航天出租汽车管理服务有限公司向某保险公司投保并交纳保险费，某保险公司同意投保并收取保险费，双方之间的保险合同合法有效，双方应按照合同约定履行权利义务。虽然团体人身意外伤害保险团体被保险人名单上无被上诉人曾X，但一审判决认定曾X是西昌市航天出租汽车管理服务有限公司出租车临时代班驾驶员属于被保险人，主体适格，上诉人某保险公司并无异议，本院予以确认。上诉人主张根据《附加意外伤害医疗保险条款》第三条第三款、第五条第六款之规定及医疗保险为财产保险，本案被上诉人从第三人俄木王康、朱尔呷、陈友哈处得到足额的赔偿，上诉人不应再向被上诉人支付医疗保险金的理由。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”之规定，被上诉人有权向上诉人主张给付医疗保险金；因此上诉人主张的不支付医疗保险金的理由不成立，本院不予支持。上诉人提出因被上诉人出具的《凉山定音司法鉴定中心法医临床学鉴定意见书》鉴定所依据标准是《劳动能力职工工伤与职业病伤残等级》，与《团体人身意外伤害保险》约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》鉴定所依据标准不同，拒绝赔付意外伤残赔偿金。本案在审理过程中，一审法院及本院均向上诉人释明可以重新申请鉴定，上诉人放弃鉴定，上诉人并无相反的证据推翻被上诉人提交的《凉山定音司法鉴定中心法医临床学鉴定意见书》，对上诉人的提出的不支付意外伤残赔偿金的理由不成立，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律适当，程序合法，判决结果正确，应依法予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费425.00元由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长马俊
审判员郑坚
代理审判员邱学南
二〇一五年五月四日
书记员朱国锋