（2015）廊民二终字第658号 保险纠纷 二审 民事 廊坊市中级人民法院 2015-10-26

上诉人（原审被告）某保险公司。住所地河北省廊坊市广阳区。
负责人王连海，总经理。
委托代理人李彦龙，某保险公司法律顾问。
被上诉人（原审原告）董XX，三河市博辰印务有限公司印刷工人。
委托代理人胡占龙，河北燕祥律师事务所律师。
委托代理人柴正红，河北燕祥律师事务所律师。
上诉人与被上诉人董XX保险合同纠纷一案，河北省三河市人民法院于2015年6月2日作出（2014）三民初字第2721号民事判决书。上诉人某保险公司对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年9月24日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人李彦龙，被上诉人董XX的委托代理人柴正红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，原告董XX系三河市博辰印务有限公司（以下简称博辰公司）的印刷工人。2013年7月8日，博辰公司在被告某保险公司投保了团体人身意外伤害保险，其中被保险人有原告董XX。该保险包括人身意外伤害保险，保险金额为200000元；附加意外伤害医疗保险，保险金额为80000元；附加意外伤害住院津贴保险，保险金额为50元／天，意外住院津贴保障每人单次住院天数不超过90天，累计以180天为限。保险单中注明“免赔”内容为：意外医疗保障每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付。保险合同另附《人身保险××程度与保险金给付比例表》，其中规定了第一级至第七级××程度及给付比例，第七级给付比例为10%。该保险合同的保险期间自2013年7月9日0时起至2014年7月9日0时止。2014年3月25日，原告董XX在印刷工作中左手被机器碾压，于同日进入三河市中美东城医院住院治疗，同年5月18日出院，出院诊断为左手无名指截肢，住院54天，共支付医疗费9051.70元，被告某保险公司对以上事实均无异议。一审诉讼中，被告主张原告用药存在非医保用药部分不应理赔，但未提供相应证据。后原告申请伤残等级鉴定，经一审法院委托，北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人董XX的伤残等级属十级。诉讼中原告主张××赔偿金应按照2014年河北省道路交通事故人身损害赔偿标准，因原告从事印刷工作，属制造行业，该行业2014年年均工资为40065元，按制造业标准计算，参照保险合同约定的《人身保险××程度与保险金给付比例表》第七级伤残支付比例为10%，故请求赔偿原告80130元（40065元／年×20年×10%）。被告对北京中衡司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》有异议，认为该鉴定适用的标准是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定，与被告和投保人约定的评残标准不符，应当适用《人身保险××程度与保险金给付比例表》的约定，该表规定的第七级以外伤残不予赔偿。被告还主张医疗费应按照保险合同约定，每人每次事故扣除100元后按80%比例赔偿，本案中应赔付原告医疗费（9051.70元-100元）×80%=7160.80元；被告同意赔偿原告住院津贴2700元；不同意赔偿伤残赔偿金。以上事实，有原、被告当庭陈述及相关书证为据。
一审法院认为，博辰公司在被告某保险公司制作的团体人身意外伤害保险单上填写的相关内容，经被告审核同意承保，并向博辰公司签发了保险单，双方形成了保险合同关系，合同中的要约行为和承诺行为系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规的禁止性规定，合同合法有效。原告董XX系博辰公司的印刷工人，在团体投保人数之中，为被保险人。原告作为被保险人向被告申请理赔，符合法律规定。原告发生伤残事故后，住院治疗54天，支付医药费9051.70元；出院诊断为左手无名指截肢，经鉴定伤残等级为十级；被告对以上事实不持异议，一审法院予以确认。因原告伤残属于意外伤害事故所致，不属于道路交通事故，故原告主张按照2014年河北省道路交通事故人身损害赔偿标准作为赔偿依据不符合保险合同约定，一审不予支持。被告认为原告伤残为十级，未达到保险合同约定的赔偿范围。但本案保险合同所附的《人身保险××程度与保险金给付比例表》中最低等级为七级，未对七级以下伤残等级作出特别约定，一审法院认为损害了被保险人的合法利益，故原告的伤残赔偿可参照七级伤残等级标准予以计算确定，即原告应获得意外伤害保险赔偿金200000元×10%=20000元。被告同意赔偿原告住院津贴2700元、医疗费7160.80元，其主张符合合同约定，一审法院予以确认。综上，被告应赔偿原告保险理赔金共计20000元＋2700元＋7160.80元=29860.8元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效后七日内赔偿原告董XX保险理赔金人民币29860.8元；二、驳回原告董XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，由原告董XX负担1504元，由被告某保险公司负担546元（本判决生效后三日内交纳）。
上诉人诉称
某保险公司对一审判决不服向本院上诉称，一审法院认定事实及适用法律错误，2013年7月8日博辰公司与上诉人签订的团体人身意外伤害保险合同约定，如发生意外伤害需对受伤人员进行伤残评定，则依据该合同附加的《人身保险××程度与保险金给付比例表》进行伤残程度鉴定，并根据对应的伤残等级赔付保险赔偿金。一审法院庭审过程中，被上诉人对自己的伤情申请进行伤残鉴定，但鉴定机构系依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》出具的鉴定结论，评定被上诉人构成十级伤残，其不符合上诉人与博辰公司签订的团体人身意外伤害保险合同关于赔付意外伤害赔偿金的条件，而一审法院凭借上述使用标准错误且伤残等级也未达到七级伤残的鉴定意见，判决上诉人赔偿被上诉人2万元意外伤害赔偿金，明显缺乏事实及法律依据。综上所述，请求二审法院依法查明事实后，撤销一审判决，改判上诉人少赔偿被上诉人2万元，本案诉讼费用依法由被上诉人承担。
被上诉人董XX未向本院递交答辩状，二审开庭时口头答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院予以维持，驳回上诉人的上诉。
本院经审理查明的事实与一审查明事实一致。本案二审期间，双方当事人均未提交新的证据。
本院认为，上诉人对其基于博辰公司与某保险公司于2013年7月8日签订的团体人身意外伤害保险单而与被上诉人董XX之间形成保险合同法律关系、董XX在博辰公司从事印刷工作时左手被机器碾压造成左手无名指截肢、该事故发生在保险期间内的事实均不持异议，本院对上述事实予以确认。上诉人承认依照保险合同约定应当赔偿被上诉人附加意外伤害住院津贴保险理赔金2700元、附加意外伤害医疗保险理赔金7160.80元，一审判决认定后，被上诉人亦未对此提出异议，本院对上述两项保险金应由上诉人向被上诉人理赔亦予确认。本案二审中的争议焦点为：被上诉人董XX因此次意外事故造成的伤害结果未被列入保险合同所附的《人身保险××程度与保险金给付比例表》赔偿范围之内，上诉人是否应当按照保险合同约定的10%比例在团体人身意外伤害保险项下给付被上诉人保险金20000元。从一审中被上诉人提交的由投保人博辰公司保管的《人身保险保险单》（附于一审卷第24页）内容来看，该保单中仅约定了团体人身意外伤害保险的保障为“意外伤害”，总保额为2000000元；在免赔内容中，并未明确载明《人身保险××程度与保险金给付比例表》中所列七级伤残以下等级的伤害事故保险人不负责赔偿。从博辰公司与某保险公司订立上述团体人身意外伤害保险合同的目的来看，意在其员工遭受意外伤害时，能够获得相应金额的保险救济与赔偿。因此，被上诉人董XX作为博辰公司的印刷工人和保险清单中所列的被保险人，在其左手无名指遭机器碾压截肢后，认为其所受伤害属于《人身保险保险单》中团体意外伤害保险赔偿范围，该主张符合不具备保险专业知识的投保人和被保险人通常具有的理解能力。上诉人虽以其一审中提交的《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》（附于一审卷第44页-53页）保险责任部分第五条第一款第（二）项规定提出抗辩，但在本案一、二审过程中，被上诉人均主张投保人博辰公司和被保险人均未收到过由上诉人提供的上述保险条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中关于《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列第七级以下等级伤残事故保险人不负责赔偿的内容，显然属于限制、排除投保人和被保险人合法权利，而免除保险人应承担义务的条款，因上诉人在本案诉讼过程中均未提供充足证据证实其曾就上述免责内容向投保人或者被保险人进行过明确告知或者特别提示，故其以《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第五条第一款第（二）项规定为依据，认为上诉人在本案中不应承担对董XX的意外伤害保险金赔偿责任，本院对其上诉主张依法不予采信。一审法院认定被上诉人董XX因此次意外事故造成的伤害结果虽未被列入保险合同所附的《人身保险××程度与保险金给付比例表》赔偿范围之内，但参照该比例表所列第七级伤残程度的赔偿标准，判决上诉人按照保险合同约定的10%比例在团体人身意外伤害保险项下给付被上诉人保险金20000元，该判决结果既不悖法律规定和双方保险合同约定，又符合司法公正及人道主义原则。综上所述，上诉人的上诉理由依法不能成立，且有悖保险法确立的诚实信用原则，对其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，判决结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长蔺迎春
审判员刘建刚
代理审判员齐向欣
二〇一五年十月二十六日
书记员王强