（2016）苏09民终3219号 保险纠纷 二审 民事 盐城市中级人民法院 2016-11-01

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地在江苏省盐城市盐都区。
负责人：孙XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：刘XX，江苏择善律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：江苏浩瀚建设工程有限公司，住所地在江苏省盐城市盐都区。
法定代表人：凌XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：张XX，该公司部门经理。
上诉人因与被上诉人江苏浩瀚建设工程有限公司（以下简称浩瀚公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市盐都区人民法院（2016）苏0903民初2345号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人要求保险金34861.75元的诉讼请求，改判退还保费的数额或发回重审。事实与理由：一、一审事实认定不清。保险单明确表明约定赔偿限额为两个项目：死亡/伤残赔偿责任和医疗赔偿责任，而伤残赔偿项目（第二十四条）是按伤残程度，以附表一规定的百分比*每人伤亡赔偿限额进行赔偿，合同已明确伤残赔偿按该赔偿方式，而无误工费赔偿项目。且保险责任（第三条）明确约定依法由被保险人承担的赔偿责任，保险人只是按本保险合同的约定负责赔偿，而不是被保险人依法承担的全部赔偿责任（比如误工费）。一审对此没有查清。二、一审以《人身损害赔偿司法解释》第十九条认定保险条款第三条雇员“伤残”以及保险单约定的雇主伤残赔偿责任理应包括误工费、逻辑错误，适用法律错误。商事案件应尊重当事人约定，本保险合约的约定很明确，不能理解出伤残包括误工费。三、退还保险费计算方式和计算数额错误。保险单、明细表第14点明确保险费是按工程造价收取，一审没有认定。退还保费应该以完成工程量的工程造价与总工程造价的比例计算，且被上诉人起诉要求解除保险合同时其工程基本已完工，一审对此未审查，且计算数额错误。综上所述，上诉人不应支付误工费保险金34861.75元，退还保险费计算方式错误。请求依法改判或发回重审。
一审被告辩称
浩瀚公司答辩称：原审认定事实清楚，上诉人存在欺诈。投保时，上诉人没说保险范围不包含误工费。上诉人利用自己的行业优势欺骗我公司。上诉人是在免除自己的责任，但是签订条款的时候没有向我公司做出明确说明，也没有能够让我们注意的提示。保险法有明确的规定，如果没有做出说明，该条款没有效力。上诉人说保险条款第三条、第二十四条保险条款不包括误工费与雇主责任的定义不符。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，退还保险费计算方式和计算数额无误，请求二审法院依法驳回上诉。
浩瀚公司向一审法院起诉请求：判令某保险公司支付保险金34861.75元（其中医疗费用计8947.75元、误工费用计25914元），解除双方签订的保险合同、退还保费103443.76元，承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实：2014年10月21日，浩瀚公司作为投保人、被保险人在某保险公司投保雇主责任险，保险期限自2014年4月2日至2017年4月1日；被保险雇员300人，按被保险雇员每人赔偿限额计算保费；赔偿限额为死亡或伤残赔偿责任80万元，医疗赔偿限额8万元；保险费率0.38‰，保险费299140.78元。案涉保险条款第三条约定：“在保险期限内，被保险人雇佣的工作人员（以下简称雇员）在本合同明细表中列明的区域范围内，从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故或罹患××致伤残或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依本合同的约定负责赔偿。”第二十五条约定：“在保险责任范围内，被保险人对雇员因第三条列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在每次事故每人医疗费用（含抢救费）赔偿限额内按当地社会基本医疗保险标准据实赔偿，包括：治疗费、手术费，……”第三十六条约定：“本合同成立后，投保人可要求解除合同。投保人要求解除合同的，应当向保险人提出书面申请，本合同自保险人收到书面申请时终止。”第三十九条第七项约定：“未满期保险费=保险费×（剩余保险期间天数÷保险期间天数）×（累计赔偿限额-累计赔偿金额）÷累计赔偿限额。其中，累计赔偿金额是指在实际的保险期间内，保险人已支付的保险赔偿金和已发生保险事故但还未支付的保险赔偿金之和，但不包括保险人负责赔偿的法律费用。”
2014年10月18日，浩瀚公司员工吕保兵在申鑫名城建设工地吊灰时右手被灰斗打中，导致右手无名指压断，受伤后至盐城同洲骨科医院等医治，花去医疗费用1724.54元。该院出院记录诊断为：右环指不全离断伤，建议休息六周。浩瀚公司向吕保兵支付医疗费及误工费计16190.54元。
2015年5月13日，浩瀚公司员工卞存友在申鑫名城建设工地卸石材过程中发生事故，致其右手大拇指压断，受伤后报警并至盐城市第二人民医院、第三人民医院医治，花去医疗费用6193.91元。该院出院记录诊断为：右手拇指末端开放性粉碎性骨折，建议休息一周后复查。浩瀚公司向卞友存支付医疗费及误工费计15013.91元。
2015年6月3日，浩瀚公司员工徐同会在申鑫名城建设工地施工过程中，因砖块从高处坠落发生事故，致其头部受伤，经盐城市第二人民医院医治，花去医疗费用1011.3元。该院出院记录并诊断为：头部外伤，建议休息一至三周。浩瀚公司向徐同会支付医疗费及误工费计3657.3元。
嗣后，浩瀚公司向某保险公司申请赔偿保险金未果，遂诉至法院。
一审法院另查明，在保险期限内，浩瀚公司员工葛春光等五人先后发生安全事故，某保险公司已经向浩瀚公司支付包括误工费、医疗费等保险金35030.11元。
一审法院又查明：吕保兵、卞存友、徐同会与浩瀚公司分别2014年9月2日、2014年10月3日、2014年12月1日签订全日制劳动合同书各一份，约定浩瀚公司因申鑫明城住宅楼工程需要，由吕保兵、卞存友、徐同会为其公司提供内粉、大理石工、水电工劳务，时间自签订合同之日至工程任务完成之日，月薪12900元、8400元、5400元，等等。
一审法院再查明：浩瀚公司于2016年1月25日向一审法院起诉要求某保险公司江苏省分公司履行保险赔偿义务，因某保险公司对被告主体有异议，浩瀚公司申请撤回起诉。
一审法院认为：浩瀚公司作为投保人、被保险人为其雇工投保的雇主责任保险而与某保险公司作为保险人订立的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反我国法律和行政法规的强制性规定，应为有效合同。有效合同受法律保护，合同双方当事人均应按合同约定全面、适当履行各自应承担的义务。本案中，被保险人浩瀚公司雇工在保险期限内发生保险事故，某保险公司应当按照合同约定支付保险金。
本案的争议焦点在于浩瀚公司投保雇主责任保险赔偿范围是否包括误工费用。案涉保险条款第三条约定：“在保险期限内，被保险人雇佣的工作人员（以下简称雇员）在本合同明细表中列明的区域范围内，从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故或罹患××致伤残或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依本合同的约定负责赔偿。”根据该条款约定及相关法律规定，雇主责任险的赔偿范围应指：被保险人雇佣的人员（包括长期固定工、临时工、季节工、徒工）在保单有效期间，有受雇过程中，在保单列明的地点、从事保单列明的被保险人的业务活动时，遭受意外而受伤、致残、死亡或患××所致伤残或死亡的赔偿责任。《最高人民法院人身损害赔偿司法解释的理解与适用》第十七条第一款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”故案涉保险条款第三条约定的赔偿范围所称的雇员“伤残”损失，理应当包括误工损失在内，亦应由被保险人承担包括误工费用损失在内的赔偿责任。某保险公司辩称的案涉保险条款第三条赔偿范围不包括误工费在内，既与雇主责任保险定义不符，亦无法律依据，不予采信。对某保险公司辩称的医疗费中应剔除非医保用药，但某保险公司未举证证明案涉雇工医疗费中哪些是非医保用药，故对某保险公司的该辨称理由，亦不予采信。
对浩瀚公司要求解除保险合同、退还保费的请求，根据案涉保险条款第三十六条约定，在合同成立后，投保人可以书面申请解除合同，现浩瀚公司主张从向法院起诉之日作为解除合同的起算日，不违反合同约定和相关法律规定，应予支持。按案涉保险条款第三十九条计算方法，某保险公司应退还浩瀚公司保险费95304.04元。
综上，浩瀚公司的诉讼请求有事实和法律依据，一审法院基本予以支持。一审法院判决：一、某保险公司支付浩瀚公司保险金34861.75元。二、解除浩瀚公司与某保险公司签订的雇主责任保险合同，某保险公司退还浩瀚公司保费95304.04元。上列第一、二判项，限某保险公司于判决生效后十日内履行完毕。三、驳回浩瀚公司其他诉讼请求。案件受理费3066元，浩瀚公司负担180元，某保险公司负担2886元。
一审法院审理查明的事实有相应证据证实，本院予以确认。
本院另查明，浩瀚公司向某保险公司投保雇主责任保险，某保险公司向浩瀚公司提供了《雇主责任保险保险单（正本）》及《建筑施工企业雇主责任保险条款》。《建筑施工企业雇主责任保险条款》第九条约定：“赔偿限额包括每次事故每人人身伤亡赔偿限额、每次事故每人医疗费用（包括抢救费）赔偿限额、每人法律费用赔偿限额和累计赔偿限额。由投保人与保险在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明”；第二十四条约定：“在保险责任范围内，被保险人对雇员因发生本合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：（一）死亡在本合同约定的每次事故每人人身伤亡赔偿限额内据实赔偿；（二）伤残1、永久丧失全部工作能力在本合同约定的每次事故每人人身伤亡赔偿限额内据实赔偿；2、永久丧失部分工作能力因意外伤害造成伤残的，依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明书，在附表一规定的百分比乘以每次事故每人人身伤亡赔偿限额内据实赔偿；雇员的伤残不在附表一所列残疾程度范围内的，保险人不承担赔偿责任”。
本院再查明，二审中，上诉人提供了案涉雇主责任险投保单一份、江苏稳健房地产开发有限公司发送给浩瀚公司的中标通知书两份、江苏稳健房地产开发有限公司与浩瀚公司签订的合同协议书一份、工程发包协议书一份。浩瀚公司对上述证据的质证意见为：雇主责任险投保单上内容不是我公司人员写的，是上诉人后期添加的，最后一页的章印是我公司加盖的，盖章的时候手写内容处是空白的。其他证据的真实性无异议。我公司之前有六个工人受伤，分三次向上诉人申报赔偿的，上诉人调查之后一笔笔赔付的，有五个人分三次赔付了，还有一个吕保兵因为材料不全没有赔付，在本案中要求赔偿的。本院认为，被上诉人对上诉人提供的投保单中该公司加盖章印的真实性无异议，对其他证据的真实性亦无异议，故对上诉人提供的证据的真实性可以认定。投保单中“四、保险公司提示”及“五、投保人声明”条款内容均为打印的格式条款。浩瀚公司在“投保人签章”处加盖了该公司章印。
本院认为，本案二审的争议焦点为：1、浩瀚公司主张的误工费用是否属于其投保的雇主责任保险的赔偿范围；2、一审关于保险合同解除后应当退还的保险费的计算方法及数额是否正确。
（一）浩瀚公司主张的误工费用属于案涉保险合同的赔偿范围。首先，浩瀚公司为用工单位，其工作人员在施工过程中遭受伤害的，根据《工伤保险条例》第三十三条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患××需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付”，浩瀚公司主张的误工费用系其依法应向受伤职工赔偿的费用。案涉保险条款第三条约定：“在保险期限内，被保险人雇佣的工作人员在本合同明细表中列明的区域范围内，从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故或罹患××致伤残或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依本合同的约定负责赔偿”，从该条款内容来看，误工费用属于上诉人保险责任范围。其次，案涉保险条款的第九条是关于赔偿责任限额的约定，第二十四条是关于雇员死亡及丧失工作能力情形在赔偿限额内据实赔偿的约定。从上述保险条款内容来看，不能认定已明确免除了上诉人对误工费用的赔偿责任，从本案实际情况来看也不能认定上诉人已向被上诉人履行了对误工费免责的明确说明义务。第三，上诉人代理人一审中对被上诉人提供的证据进行质证时陈述，该公司存在着两种雇主责任保险条款，其中一种是建筑施工企业雇主责任保险合同，另一种就是雇主责任保险合同，雇主责任保险合同是包括误工费的，该公司理赔人员发生错误认识，按雇主责任险赔偿条款对浩瀚公司先期发生的误工损失予以赔偿，对此上诉人保留追回权。由此可见，即使作为专业人员的上诉人单位亦有工作人员认为误工费在案涉保险合同赔偿范围内，上诉人并已向被上诉人进行赔偿。因此，一审判决认定被上诉人主张的误工费用属于案涉雇主责任保险合同的赔偿范围，并无不当。但一审判决书在说理部分适用《最高人民法院人身损害赔偿司法解释的理解与适用》的规定，系适用法律不当，本院予以纠正。
（二）一审判决关于应退保险费的计算方法及数额正确。案涉保险条款第三十九条第七项明确约定了合同解除后未满期保险费的计算方法，一审法院根据约定的方法计算保险合同解除后上诉人应退还的保费数额，符合合同约定和法律规定。保险合同约定的合同解除后未满期保险费的计算方法，与工程造价无任何关联，上诉人认为应该以完成工程量的工程造价与总工程造价的比例计算应退保险费的上诉理由，无事实和法律依据，本院不予采信。
综上，一审判决认定事实清楚，判处正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3066元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长李晓平
代理审判员钟红梅
代理审判员陈娴
二〇一六年十一月一日
书记员郑梦鹤