（2015）日商终字第31号 合同纠纷 二审 民事 日照市中级人民法院 2015-04-09

上诉人（原审被告）：某保险公司。
诉讼代表人：葛庆民，总经理。
委托代理人：苏XX，日照东港正律法律服务所法律服务工作者。
被上诉人（原审原告）：丁XX，女。
委托代理人：刘XX，山东律苑律师事务所律师。
委托代理人：张X，山东律苑律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人丁X保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2014）东商初字第1563号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。上诉人委托代理人苏XX、被上诉人委托代理人刘XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审原告诉称
丁X在原审中诉称：丁X系被保险人刘鹏的母亲，刘鹏所在单位日照金派汽车零部件有限公司于2013年9月23日为其投保了团体人身意外伤害保险5万元／人和附加意外伤害医疗保险2.5万／人，保险期间自2013年9月24日00时至2014年9月24日00时止。2014年7月19日，刘鹏在去日照街道十村办事途中，因旧城改造路面不平不慎绊倒在地，头部受伤，治疗五天后无效死亡。丁X到某保险公司理赔，某保险公司未向丁X支付保险金。特诉至法院，请求法院判令某保险公司依法支付丁X保险金58000元，诉讼费用由某保险公司负担。
一审被告辩称
某保险公司在原审中辩称：被保险人刘鹏所在单位向某保险公司投保人身意外伤害保险、附加意外医疗保险属实，但刘鹏非意外事故死亡，不构成保险责任，不属于保险责任范围，故某保险公司不同意赔偿，请求法院驳回丁X的诉讼请求。
原审审理查明：2013年9月23日，日照金派汽车零部件有限公司在某保险公司处投保团体人身意外伤害保险（保障意外伤害，保险金额350000元，每人保险金额5万元）、附加意外伤害医疗保险（保障意外医疗，保险金额175000元，每人保险金额2.5万元），保险单号码为AJIXXX0C9113B000613Z，被保险人数7人（被保险人信息详见清单），意外医疗保障每人每次事故扣除100，免赔额后按80%比例给付，保险期间自2013年9月24日00：00：00起至2014年9月24日00：00：00止。后附日照金派汽车零部件有限公司参保人员名单：蔡明斗（身份证号码××，职业冲床）等七人。2014年4月8日，日照金派汽车零部件有限公司向某保险公司递交批改申请书，申请将参保人员名单中蔡明斗更改为刘鹏（身份证号××，某保险公司于2014年4月8日向日照金派汽车零部件有限公司作出批单，同意本保险单发生以下批改：本保单共批改1个被保险人，批改人员有：姓名由蔡明斗更正为刘鹏，证件号码由××更正为××，上述批改自2014年04月09日00时00分起生效，直至保单保险期满，其他事项不变。日照金派汽车零部件有限公司缴纳保险费1480元。某保险公司对由日照金派汽车零部件有限公司为刘鹏投保人身意外伤害保险、附加意外医疗保险无异议。
丁X为被保险人刘鹏母亲，除丁X外，刘鹏无其他法定第一顺位继承人。
另查明：2014年7月19日15时刘鹏入院治疗，后于2014年7月24日出院，丁X称刘鹏系因意外摔倒致死。丁X为证实自己的主张，提交了如下证据：一、某保险公司出具的批单一份，证实与某保险公司存在保险合同关系。二、刘鹏所在村委会的证明两份，证明载明：××兹证明我村村民刘鹏，男，身份证号码××，于2014年7月24日因意外死亡，情况属实”、××兹证明我村村民刘鹏，男，身份证号码为××，于2014年7月19日下午去日照街道十村办私事，当行走至该村周家海鲜店门口前东边下坡处，由于旧城改造，路面不平原因，刘鹏不慎绊倒在地上，头部正好绊在凸面石头上，当时就意识不清，这时多亏了几个同行的朋友拨打120及时送到日照市中医医院，治疗5天无效后，回家就伤亡了，该村村民刘鹏早在2010年8月份就与其配偶离了婚，也无儿无女，其父亲刘瑞某已死亡，现仅有其母亲丁X（372802194504082223）为受益人，情况属实，特此证明”，用以证明丁X为被保险人刘鹏唯一受益人，同时证明刘鹏系意外死亡；三、住院发票一份、城镇居民基本医疗保险医疗费用结算单一份，用以证明刘鹏因住院抢救支出医疗费19731.25元，城镇居民医疗保险报销9487.15元。四、诊断证明一份、住院病历一份、用药明细一份，其中诊断证明书记载：××患者姓名刘鹏，诊断印象或症状心肺复苏术后，于2014年7月19日急症入院”，住院病历中入院记录记载：××体格检查：青年男性，深昏迷状态，被动体位、平车推入病房，查体不合作，……。神经专科查体：深昏迷，右双侧瞳孔等大，直径8mm，光反应消失，头部可见外伤，颈无抵抗，双下肢病理征未引出。初步诊断：中医诊断：亡阳、阴阳离决，西医诊断：1、心肺复苏术后，2、吸入性肺炎，3、酒精中毒”，住院病历中出院记录记载：××既往体检，诊疗经过：入院后完善各项辅助检查，明确病情，给以特级护理，气管插管呼吸机辅助通气，心电监护，以脱水降低颅内压、脑保护、抗感染、营养支持等药物治疗，患××情危重，经积极治疗5天，病情无明显缓解，患者家属商议后决定放弃治疗，自动出院。出院诊断：中医诊断：亡阳、阴阳离决。西医诊断：心肺复苏术后、吸入性肺炎、颅脑外伤、酒精中毒。出院情况：患××情危重，气管插管呼吸机辅助通气，持续胺碘酮泵入控制心率，持续导尿，24小时出入量尚平衡，查体：青年男性，深昏迷状态，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心界不大，心率123次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经专科查体：深昏迷，双侧瞳孔等大，直径6mm，光反应消失，头部可见外伤，颈无抵抗，双下肢病理征未引出。出院医嘱建议继续积极治疗”。用药清单记载刘鹏住院期间所用药物明细。五、火化费票据一份、注销证一份，用以证明被保险人刘鹏非正常死亡，且其户口已被注销。
经庭审质证，某保险公司对证据（一）真实性无异议；对证据（二）有异议，认为事发时村委会无工作人员在场，出具的证明无详细日期，且村委会无权出具意外伤害事故的证明，应由公安机关或当地政府出具；对证据三无异议；对证据四真实性无异议，但住院病历、出院诊断证明均明确说明刘鹏系酒精中毒，入院记录中也说明刘鹏45分钟前饮酒，根据团体意外伤害保险条款第七条第三项被保险人醉酒或毒品、管制药物影响期间导致的事故，保险人不承担赔付保险金的责任；对证据（五）真实性无异议，公安机关出具的户籍注销证明记载刘鹏系其他非正常原因死亡，但并未说明是遭受意外伤害造成。某保险公司认为刘鹏死亡系酒精中毒所致，酒精中毒非属意外事故，不属于意外伤害保险责任范围，且某保险公司已就保险条款向投保人日照金派汽车零部件有限公司尽到说明、提示义务，保险条款免责条款明确说明醉酒期间保险人不承担给付保险金责任，并提交如下证据：人身保险保险单一份、缴费发票一份、批改申请书一份、参保人员名单一份、投保人声明一份、团体人身意外伤害保险投保单一份、附加意外伤害医疗保险条款一份、团体人身意外伤害保险条款一份、财产保险单送达回执一份，用以证明日照金派汽车零部件有限公司在投保人处盖章确认某保险公司向其送达并说明、提示了保险条款。经庭审质证，丁X对某保险公司提供的人身保险保险单、缴费发票、批改申请书、参保人员名单真实性无异议，但认为某保险公司提供的两份保险条款并无被保险人刘鹏本人签字，刘鹏并未收到保险条款，投保人与被保险人非同一人时，保险条款应当交由被保险人，并就责任免除条款向被保险人明确告知和提示，因此保险条款对刘鹏不发生效力。某保险公司主张投保人是刘鹏所在单位，已由其单位在投保人声明中盖章确认，说明某保险公司履行了保险条款的说明和提示义务。
保险条款保险责任第五条第（一）项约定身故保险责任：在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。第二十七条对××意外伤害”进行解释，是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。上述条款内容未进行加黑、加粗。责任免除第七条：被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、××的，保险人也不承担给付保险金责任：……（三）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；……某保险公司对该条款进行了加黑、加粗。附加意外伤害医疗保险条款第四条约定：在本保险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。……（二）在保险期间内，保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本条保险责任终止。释义第十八条意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。上述条款内容未进行加黑、加粗。责任免除第六条约定：本保险合同的责任免除如下：……二、主险合同中列明的××责任免除”事项，也适用于本保险合同。……某保险公司对该条款进行了加黑、加粗。
原审法院认为：刘鹏所在单位与某保险公司在平等自愿、协商一致的基础上为刘鹏投保人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保险合同具有法律约束力。投保人已按合同约定履行了缴纳保险费的义务，被保险人刘鹏在保险单约定的保险期间内发生保险事故时，某保险公司应按合同约定承担支付保险金的责任。被保险人刘鹏在保险期间内死亡，未指定受益人，保险金作为刘鹏的遗产，应依照《中华人民共和国继承法》的规定由刘鹏的继承人继承。刘鹏所在村委出具的两份证明能够证实丁X为刘鹏唯一第一顺序法定继承人，且某保险公司亦予以认可，故丁X享有向某保险公司主张保险权益的诉讼主体资格。
本案争议的焦点在于被保险人刘鹏死亡是否系意外伤害所致，是否构成本案险种的保险责任。根据保险合同的约定，在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按约给付保险金，保险条款载明××意外伤害”指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。被保险人刘鹏在行走过程中摔倒，送医后经医院诊断，出现亡阳、阴阳离决等病情，丧失自主呼吸，需特级护理，病情危重，经积极治疗病情无明显好转，最终直接导致刘鹏死亡，该次事故发生并致刘鹏死亡属难以事先预料的、突发的、违背被保险人主观意愿的、人身外部的因素作用所致，且医院的诊断证明记载了刘鹏既往体健，某保险公司亦未提供证据证明刘鹏存在其他导致其死亡的疾病。医院的病例虽记载存在××酒精中毒”情形，但并未确定该原因系导致刘鹏死亡的直接的、唯一的原因。即使刘鹏曾饮酒，亦不能当然认为其摔倒死亡即为饮酒所致。丁X提供的刘鹏所在村委会出具的证明及日照市公安局奎山派出所作出的注销证予以佐证刘鹏系意外死亡、非正常死亡，某保险公司不能提交相应证据以推翻丁X的证据，不能证实刘鹏的死亡系非意外事故造成，故某保险公司主张刘鹏系非意外事故死亡，不构成保险责任的答辩意见，不予采纳。某保险公司另主张，刘鹏死亡系饮酒导致，属于免责条款规定的情形，并提供投保人声明证明其已履行说明和提示义务，但根据投保人声明的内容来看，该声明仅能表明某保险公司就保险条款作了说明和提示，不能证实某保险公司就保险条款、免责条款的概念、内容及法律后果履行了明确的、符合法律形式及内容要求的明确说明义务，且投保人声明作为事先拟制的格式条款，在内容上亦未记载、印制任何保险条款，其本身并不具有明确说明的效力。而保险法司法解释将法律、行政法规中的禁止性规定作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对条款作出提示后可予免责，指的是醉酒、无证驾驶等法律明确禁止的情形，而刘鹏即使存有饮酒行为，亦不符合违反法律或行政法规禁止规定的情形，某保险公司对免责条款的明确说明义务不能免除，故该免责条款对投保人／被保险人不生效。丁X主张的保险金计算方式及具体数额58000元，符合保险合同的约定，某保险公司亦未提出异议，予以确认。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第七款、第十八条、第二十三条之规定，原审判决：某保险公司于判决生效之日起五日内给付丁X保险金58000元；案件受理费1250元，减半收取625元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
上诉人某保险公司上诉称：根据合同约定，被保险人在醉酒期间遭受伤害导致身故、××的，保险人不承担给付保险金责任，上诉人已经履行了明确说明和提示义务，该免责条款有效。原审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审予以改判。
被上诉人丁X辩称：请求驳回上诉，维持原判。
本院二审查明的事实与原审法院认定一致。
本院认为：上诉人对与被保险人刘鹏存在保险合同关系无异议，本院予以认定。本案争议焦点在于被保险人刘鹏在醉酒期间死亡，上诉人是否应当免责。上诉人提供的格式保险合同条款第七条约定：“被保险人在醉酒的影响期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任”，该格式条款属于责任免除条款，依照《保险法》及其司法解释的规定，上诉人应当对其所涉概念、内容，特别是法律后果向投保人做出明确说明，使投保人因上诉人的明确说明而对该免责条款的概念、内容及法律后果均予理解和明了，否则，该责任免除条款对被保险人不产生效力。因此，上诉人对明确说明义务的履行状况是其能否免责的关键。
本案中，上诉人提供了投保人声明欲以证明其已经履行了明确说明义务，但从投保单的内容形式看，投保人声明是上诉人事先拟制好打印在投保单上的格式内容，虽然投保人加盖了公章对其进行了确认，但上诉人是否真正履行了声明中记载的说明义务，仅此书面声明本身尚不能确定，因为，保险条款的说明义务必定由具体的人员来完成，而投保人声明中并未记载完成该义务的双方人员，特别是投保人一方的经办人员，在被保险人提出异议的情况下，上诉人应当进一步举证证明其履行明确说明义务的具体情况，因此，上诉人仅提供盖有投保人单位公章的声明，证明力尚为不足，还需有其它证据予以佐证。即使按照投保人的确认，上诉人向投保人进行了说明，但从说明的内容和程度看，上诉人只是向投保人说明了包括免责条款在内保险条款的内容，对合同中免责条款的概念，特别是法律后果等应当进行明确说明的部分是否进行了明确说明没有记载，不能证明上诉人对免责条款进行了明确的、符合法律形式及内容要求的明确说明。因此，上诉人的证据不足以证明其已就合同第七条的免责条款向投保人进行了明确说明，该免责条款对被保险人不产生效力，被保险人刘鹏发生的死亡事故，上诉人应当承担给付保险金责任。原审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1250元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长刘端珂
代理审判员刘芳
代理审判员田仕杰
二〇一五年四月九日
书记员武德娟