（2016）鄂13民终640号 合同纠纷 二审 民事 随州市中级人民法院 2016-12-21

上诉人（原审原告）：陈XX，男，汉族，学生。
法定代理人：华XX，女，汉族，系陈XX之母。
委托诉讼代理人：何XX，广水市城郊法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。
主要负责人：刘XX，经理。
委托诉讼代理人：李X，湖北印台律师事务所律师。
上诉人陈XX因与被上诉人某保险公司保险合同纠纷一案，不服广水市人民法院（2014）鄂广水民初字第00951号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月31日立案受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人陈XX的委托诉讼代理人何XX、被上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）的委托诉讼代理人李X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人诉称
上诉人陈XX上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判支持上诉人的一审诉讼请求。事实和理由：1、一审法院适用法律错误，《学生、幼儿安康保险条款》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》属制式合同，合同条款内容被上诉人未尽到告知义务，且合同条款与国家法律法规相抵触，侵犯了上诉人的合法权益。上诉人在一审法院起诉属两个不同案由，一个是生命权、健康权、身体权纠纷，一个是保险合同纠纷，二者属于两个不同的法律关系，应当判决被上诉人承担责任。2、一审法院超审限审理，程序违法。
被上诉人某保险公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。
陈XX向一审法院起诉请求：2012年9月1日，陈XX在某保险公司投保学生平安保险，保险期间自2012年9月1日至2013年8月31日止。2012年12月23日下午1时许，陈XX在教学楼下与同学玩耍时摔倒，致鼻部受损。陈XX在医院治疗7天，用去医疗费4436元，其伤经诊断为鼻骨骨折，经鉴定其人体损伤构成十级伤残，1人护理30天，营养30天，后期治疗费20000元（含18岁后鼻部矫正整形手术费用）。请求某保险公司理赔陈XX损失50000元。
一审法院认定事实：2012年12月23日下午1时许，吴店镇浆溪店中心小学学生陈XX与同学在教学楼下玩游戏时，被其同学刘思帆从背后推倒，头部撞击在花坛台阶上，致鼻部受损，经诊断为鼻骨骨折，在医院治疗7天，用去医疗费2964.50元，2013年5月8日经广水市第一人民医院法医司法鉴定所鉴定，陈XX人体损伤构成拾级伤残，1人护理30天、营养30天，后期治疗费用贰万元（含18岁后鼻部矫正整形手术费用）。
2013年8月12日，广水市人民法院对原告陈XX与被告刘思帆、吴店镇浆溪店中心小学生命权、身体权、健康权纠纷一案，作出（2013）鄂广水民初字第02176号民事判决，判决陈XX医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费及后期治疗费各项损失共45879.50元，由刘思帆的监护人刘波、周小娥赔偿32115.65元，由吴店镇浆溪店中心小学赔偿13763.85元。现该判决已生效。事故发生前的2012年9月1日，陈XX在某保险公司投保学生平安保险，保险费50元，保险期间自2012年9月1日至2013年8月31日止。承保方案中，意外身故、残疾或烧伤保险责任赔偿限额9000元，适用《学生、幼儿安康保险条款》，相应残疾等级对应相应给付比例，为一、二、三、四、五、六、七：100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。附加意外医疗保险责任赔偿限额3000元，适用《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》，对被保险人每次事故所支出的、符合保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的、合理且必要的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按70%的比例赔偿医疗保险金。但每次事故的门诊和急诊医疗费用以200元为限。被保险人在保险期间内所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用中已经从城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗保险保障计划、其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得补偿或赔偿部分。本保险不对已通过其他任何途径获得补偿的医疗费用重复计算赔付。本保险每人每年限买一份，重复购买多份的，保险人仅按一份的约定承担保险责任。某保险公司《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》规定适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。
一审法院认为，损失补偿原则是保险基本原则。学生平安保险中附加意外医疗保险金额非定额给付，属损失补偿型保险，且医疗费用保险应允许适用损失补偿原则。陈XX的医疗费已得到全部赔偿，对陈XX诉请某保险公司理赔其医疗费的主张不予支持。以保险人意外身故和意外残废为保险责任的意外伤害保险，不适用补偿原则。学生平安保险中意外身故、残疾或烧伤保险，相应残疾等级对应相应给付比例原则。陈XX人体损伤构成拾级伤残，不构成七级或七级以上伤残，故对陈XX诉请某保险公司理赔其残疾赔偿金的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：驳回原告陈XX诉讼请求。案件受理费500元由原告陈XX负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院对一审查明的事实予以确认。
另查明，广水市人民法院对陈XX与刘思帆、吴店镇浆溪店中心小学生命权、身体权、健康权纠纷一案作出的（2013）鄂广水民初字第02176号民事判决已经执行完毕，该判决认定陈XX的残疾赔偿金为15704元。
本院认为，本案所涉的人身意外伤害保险合同系当事人的真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，对双方当事人具有法律约束力。《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》约定适用补偿原则，该约定界定了赔偿原则，属于保险合同的基础性内容，当事人应当知晓，该约定与《中华人民共和国保险法》第四十六条规定并不抵触，故某保险公司仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用按照合同约定承担给付保险金责任。陈XX的医疗费在另案中已得到全部赔偿，一审法院对陈XX诉请某保险公司理赔其医疗费的主张不予支持，实体处理正确。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”本案中，某保险公司在合同中约定：“学生平安保险中意外身故、残疾或烧伤保险，相应残疾等级对应相应给付比例原则，七级以下伤残不负责赔偿。”该约定属于免责条款，某保险公司不能举证证明其履行了提示或者明确说明的义务，该条款不产生效力，故某保险公司应当对陈XX的残疾赔偿金进行赔付。因陈XX的残疾赔偿金超过了保险合同约定的9000元限额，某保险公司应当按照最高限额9000元进行赔付。一审法院以陈XX不构成七级以上伤残为由驳回其残疾赔偿金的诉讼请求属实体处理不当，本院予以纠正。
综上所述，陈XX的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销广水市人民法院（2014）鄂广水民初字第00951号民事判决；
二、被上诉人某保险公司于本判决生效之日起十五日内支付上诉人陈XX残疾保险金9000元；
三、驳回上诉人陈XX的其他诉讼请求。
一审案件受理费500元，二审案件受理费1050元，合计1550元，由上诉人陈XX负担1240元，被上诉人某保险公司负担310元。
本判决为终审判决。
审判长杨亘
审判员袁涛
审判员吕丹丹
二〇一六年十二月二十一日
书记员王洪琴