（2016）鄂13民终41号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 随州市中级人民法院 2016-03-30

上诉人（原审被告）某保险公司。
法定代表人杨延国，经理。
委托代理人杨帆（代理权限：一般代理），湖北神农律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）随县晟立建材有限公司。
法定代表人李相斌，总经理。
委托代理人肖艳波（代理权限：参加诉讼、代为和解），随州市曾都区曾都法律服务所法律工作者。
委托代理人戈元敏（代理权限：参加诉讼、代为和解），随州市曾都区曾都法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人随县晟立建材有限公司（以下简称晟立公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服随县人民法院（2015）鄂随县民初字第00543号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月25日受理后，依法组成由审判员袁涛担任审判长，审判员吕丹丹、代理审判员李小辉参加的合议庭，并于2016年3月1日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人杨帆，被上诉人晟立公司的委托代理人戈元敏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审原告诉称
原审原告晟立公司诉称：2013年12月4日，原告在被告处为其员工魏龙泽投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，保险金额10万元，保险期间自2013年12月5日起至2014年12月4日止。被保险人魏龙泽于2013年12月7日因意外受伤发生事故，花医疗费30154.44元，后被保险人魏龙泽将保险理赔权及受益权一并转让给原告，原告理赔未果，请求法院依法判令被告支付原告保险赔偿款100000元，诉讼费由被告承担。
一审被告辩称
原审被告某保险公司辩称：本案的原告主体不适格，因被保险人是魏龙泽；根据原告提供的保险单的保险条款记载，伤残达到七级以上才能获得理赔；根据保险条款规定，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，即20000元。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。
原审查明：魏龙泽，男，公民身份号码420619195809147677，住随县，系晟立公司职工。2013年12月4日，原告晟立公司在被告某保险公司柳林营销服务部为其职工魏龙泽投保了机动车驾驶人员意外伤害保险一份，保单号为PEXXX1342130000004409，保单起期为2013年12月5日零时，保单止期为2014年12月4日二十四时止，保障项目包括意外身故、残疾、烧伤给付、意外医疗费用补偿，保额为100000元，其中，意外身故、残疾、烧伤保险金给付比列为80%，意外医疗保险金给付比例不超过保险金额的20%。原告晟立公司依约交付了保费500元，被告的工作人员向原告出具了保单，但未送达《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》。该保单载明：投保人为晟立公司，被保险人为魏龙泽，受益人未填写。
在保险期间内，被保险人魏龙泽于2013年12月7日在上班时被机器致伤，伤后在随州市中医医院住院治疗33天，支付医疗费30154.44元。2014年11月3日，被保险人魏龙泽的损伤经随州正义司法鉴定中心鉴定，结论为：（一）被保险人魏龙泽的损伤属捌级伤残。（二）从受伤之日起休养240日，伤后需一人护理90日。（三）前期医疗费应以临床治疗实际发生为准。（四）后续治疗费拟定为12000元。
另查明，魏龙泽伤后于2014年9月9日将保单号为PEXXX1342130000004409保险单项下的保险理赔权、受益权一并转让给原告晟立公司。2015年1月12日，原告将保险权益转让书送达给被告并要求理赔无果，遂诉至法院。
原审法院认为：原告在被告处为其职工魏龙泽购买了一份机动车驾驶人员意外伤害保险，原告依约交纳了相应的保费，双方即形成了相应的保险合同关系，该保险合同内容合法，意思真实，为有效合同，依法应予保护。被保险人魏龙泽在保险期限内发生了事故，造成了身体伤害，被告作为保险人应在保险合同约定范围内承担相应的赔偿责任。本案争议的焦点为：1、原告与被保险人魏龙泽的保险权益转让书是否有效，原告是否具有合法的诉讼主体资格；2、诉争的保险责任是否应按照《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》进行赔偿。
（一）原告与被保险人魏龙泽的保险权益转让书是否有效，原告是否具有合法的诉讼主体资格的问题
《中华人民共和国保险法》第十八条第二款规定，“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人”、第四十一条规定，“被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。投保人变更受益人时须经被保险人同意”。原告为魏龙泽投保时，被告出具的保险单未填写受益人，魏龙泽因事故致伤，受益人应是被保险人魏龙泽。2014年9月9日，被保险人魏龙泽变更受益人为原告晟立公司并于2015年1月12日书面通知了被告某保险公司，该保险权益转让书依法有效。原告具有合法的诉讼主体资格。
（二）诉争的保险责任是否应按照《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》进行赔偿的问题
《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上述法律规定表明，保险公司在缔约机动车驾驶人员意外伤害保险合同过程中，应积极主动向投保人披露和解释真实的保险信息，将保险范围及免责事项以明显、清楚、明白的词语进行表达，以便投保人在了解保险条款内容的基础上有计划地安排和购买适合其需要的保险。而向投保人出示条款是保险人履行说明义务的最基本的方式。原告为魏龙泽投保机动车驾驶人员意外伤害保险时，被告只向原告出具了保单，未向原告送达《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》，以致原告对投保保单的保险条款及保险人的免责条款毫不知情，丧失了了解合同内容的机会，仅能从合同中约定的保险产品名称及保险金额推断保险责任的范围及赔偿金额，其认知能力符合普通人的合理期待。故本案中诉争的保险责任不应按照《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》进行赔偿。
被保险人魏龙泽伤后的损失为：
1、医疗费30154.44元；2、后续治疗费12000元；3、住院伙食补助费1650元（33天×50元／天）；4、残疾赔偿金137436元（按照2014年度城镇居民人均可支配收入22906元／年×20年×30%）；5、误工费20000元（2500元／月×（240天÷30天／月）】；6、护理费6412.9元（2014年度湖北省居民服务和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入（26008元／年÷365天／年×90天）】。以上损失中1至2项共计42154.44元，3至6项共计165468.9元。根据保险单保险条款规定，以上原告的损失中，原告第1至2项损失医疗费42154.44元由被告支付原告医疗费20000元，其余3至6项损失合计165468.9元应在意外残疾中由被告理赔80000元。综上，对被告的辩解意见，不予采信。原告的诉请主张，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条四十二条之规定，判决：被告某保险公司于判决生效之日起十日内赔偿原告随县晟立建材有限公司100000元。案件受理费1150元由被告某保险公司负担。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：1、被上诉人对被保险人魏龙泽不具有保险利益，涉案保险合同属无效合同。2、即使涉案保险合同有效，上诉人仅应按涉案保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付，即残疾程度在七级以上的才能按照比例计算赔偿。而本案中，被保险人的伤残等级为八级，上诉人依约不应承担残疾保险责任项下的各种费用。综上，请求撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求；一二审的诉讼费用由被上诉人负担。
被上诉人晟立公司辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
经审理查明：原审认定的事实属实。
另查明，2014年8月14日，经随县司法局均川司法所调解，魏龙泽与被上诉人就其受伤赔偿事宜达成调解协议。被上诉人当日履行了调解协议。
本院认为：魏龙泽原系被上诉人的员工，依据《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款第四项“投保人对下列人员具有保险利益：（四）与投保人有劳动关系的劳动者”的规定，被上诉人在投保涉案保险时对被保险人魏龙泽具有保险利益。涉案保险合同合法有效。上诉人关于被上诉人对魏龙泽不具有保险利益，涉案保险合同属无效合同的上诉理由不能成立，本院不予支持。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”的规定，在涉案的保险事故发生后，魏龙泽作为涉案保险的被保险人和受益人可以将涉案保险金请求权转让给他人。故魏龙泽在收到被上诉人给付的赔付款后向被上诉人出具涉案保险权益转让书，即自愿将涉案保险金请求权转让给被上诉人，于法有据。原审将魏龙泽出具涉案保险权益转让书的行为视为被保险人魏龙泽变更涉案保险受益人错误，本院予以纠正。综上，原审判决上诉人依约向被上诉人给付10万元保险金并无不当。
上诉人上诉称即使涉案保险合同有效，上诉人仅应按涉案保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付，被保险人的伤残等级为八级，上诉人依约不应承担残疾保险责任项下的各种费用。经查，依据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，上诉人上诉称的上述比例赔付条款属免除保险人责任的条款。因上诉人未提交有效的证据证明其向被上诉人送达了涉案保险条款以及就上述比例赔付条款向被上诉人进行了提示以及明确说明，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”的规定，上述比例赔付条款无效。故上诉人的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，原审认定事实清楚，实体处理恰当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长袁涛
审判员吕丹丹
代理审判员李小辉
二〇一六年三月三十一日
书记员石继武