（2015）眉民终字第162号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 眉山市中级人民法院 2015-01-30

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人许雪莉，该公司总经理。
委托代理人刘孟辉，四川力恒律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）鲁XX，女。
委托代理人杨尚东，四川江洋律师事务所律师。
委托代理人龚学明，四川江洋律师事务所律师。
上诉人某保险公司（以下简称：太平洋保险眉山公司）因与被上诉人鲁XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省青神县人民法院（2014）青神民初字第1005号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
经审理查明：鲁XX系四川仁寿海天建筑劳务分包有限公司的员工。2013年2月25日，四川仁寿海天建筑劳务分包有限公司与太平洋保险眉山公司签订了工程名称为“青衣大道岷江华瑞国际二期4#楼”，规模为“面积13073平方米”、主险种名称为“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”的人身保险合同，约定：综合保障保额400000元／人；附加法定十级伤残鉴定标准保险，保额400000元／人；附加短期意外伤害医疗保险，保额50000元／人；免赔条款为：意外医疗每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付，保费为26146元，保险期间自2013年2月26日起至2014年2月20日止；并特别约定：1、……；2、附加意外伤害医疗险的保险期限和主险一致；3、本保单适用条款为太保（备案）（2009）N84号—建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款，每一被保险人最高赔付限额（人民币）：意外死亡40万元，突发疾病身故10万，意外残疾10万元，意外医疗5万元；本保单附加法定十级伤残鉴定，伤残赔付标准如下：1级为100%、2级为70%……。上述内容均记载于保险单。
2013年4月27日，鲁XX在华瑞国际二期4#楼工地工作时不慎受伤，先后在解放军第四五二医院及眉山市中医院住院治疗，分别花去医疗费44985.98元、50018.14元。受鲁XX的委托，四川求实司法鉴定所于2013年7月29日对鲁XX的伤情进行了鉴定，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，鉴定为二级伤残；参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准，鉴定为一级伤残。四川求实司法鉴定所于2013年7月30日出具了上述内容的二份法医学鉴定书。
2013年9月22日，根据鲁XX提交的44985.98元的医疗发票，太平洋保险眉山公司按合同约定赔付了意外医疗保险费35908.78元，并按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等》标准鉴定的二级伤残，以基数100000元，按70%赔付给鲁XX意外伤害残疾保险费70000元。其余赔付事宜，双方协商未果。
另查明：1、本案涉及的主险为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的保险单中，“特别约定”部分的字体、大小与该保险单其他内容的字体、大小一致。诉讼中，太平洋保险眉山公司未提供证据证明其对特别约定的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明。
2、2013年7月24日，经四川仁寿海天建筑劳务分包有限公司申请，太平洋保险眉山公司同意，双方将本案所涉及的保险单中的保险条款特别约定第3条批改为：……意外死亡40万元，突发疾病身故0万，意外残疾40万元，意外医疗5万元；批改自2013年7月25日起生效，直至保单保险期满，其他事项不变。
3、中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第五条中“二、综合保障类的2残疾保险责任”约定：在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内，以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。据此，鲁XX要求按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准鉴定的一级伤残，由太平洋保险眉山公司赔付保险金。本案诉讼中，太平洋保险眉山公司提交了中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款，以此证实鲁XX的意外伤残保险金应按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等》标准鉴定的二级伤残为准进行赔付，同时证明主险合同与特别约定相抵触之处，应以特别约定为准。本案庭审中，鲁XX当庭出示了投保人投保时，太平洋保险眉山公司向投保人提供的中国太平洋财产保险股份有限公司工程施工人员团体人身意外伤害保险条款原件，该条款明确注明是6页，但该6页内容中不含中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款，太平洋保险眉山公司也无证据证明投保人投保时，其向投保人提供了中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款。
原判认为，四川仁寿海天建筑劳务分包有限公司与太平洋保险眉山公司签订的人身保险合同的特别约定中，将每一被保险人意外残疾的最高赔付限额从40万元减少至10万元，属减轻保险人责任的条款，故依照相关法律规定，该特别约定的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明，未作出说明的，该条款不产生效力。本案诉讼中，太平洋保险眉山公司未提交充分的证据证明其将该特别约定的条款以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明，故该条款不产生效力。鲁XX的意外伤害残疾保险金应按人身保险合同基本条款约定的保额400000元计赔。且根据中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第五条中“二、综合保障类的2残疾保险责任”的约定，原告鲁XX的伤残等级应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准确定，现四川求实司法鉴定所参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准鉴定鲁XX的伤残为一级伤残，予以采信，故鲁XX的伤残赔付标准应为100%。综上，太平洋保险眉山公司应赔付给鲁XX意外伤害残疾保险金为400000元（扣除太平洋保险眉山公司已赔付的70000元，还应赔付给鲁XX330000元）。太平洋保险眉山公司辩称应按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等》标准鉴定的二级伤残，以基数100000元，按70%赔付给鲁XX意外伤害残疾保险金70000元的主张不成立，不予支持。另：鲁XX请求的意外伤害医疗保险金14091.22元，未超出保险合同的约定，且太平洋保险眉山公司无异议，故予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第二款、第十三条之规定判决“在本判决生效后十日内，由被告某保险公司赔付给原告鲁XX意外伤害医疗保险金14091.22元及意外伤害残疾保险金330000元，共计344091.22元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付给原告迟延履行期间的债务利息。案件受理费3236元，由被告某保险公司负担（原告已垫付，由被告在本判决生效后直接支付给原告）。”。
上诉人诉称
太平洋保险眉山公司上诉称，其不应承担对“特别约定”进行明确说明的举证责任。原判认定意外伤害残疾保险金为400000元的事实错误，应以“特别约定”意外伤害残疾保险金为100000元，按照二级伤残计算赔偿。原判认定事实清楚，但适用法律错误，请求撤销原判，改判驳回鲁XX的诉讼请求。
鲁XX答辩称，保险单上的承保责任明确，上诉人太平洋保险眉山公司对“特别约定”进行明确说明的举证责任是法定责任。“特别约定”对鲁XX无法律效力，批单是对以前约定的明确化。原判认定事实清楚，适用法律正确。
经审理查明，二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院对原审法院认定的事实和采信的证据予以确认。
在二审中，上诉人太平洋保险眉山公司提交了一份“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单”，拟证实投保人四川仁寿海天建筑劳务分包有限公司知晓特别约定内容，太平洋保险眉山公司没有说明义务。鲁XX对此证据的质证意见为，该证据不是新证据，看不清楚特别约定的具体内容，不能证明具体问题，时间与实际签订的投保单也不吻合，对其真实性不能确定。
经查，该“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单”的投保日期为2012年2月25日的，上面加盖有“四川仁寿海天建筑劳务分包有限公司”的章印，所填写的特别约定内容字体潦草，应由保险公司填写的栏格为空白，无具体内容。
上述事实，有鲁XX、太平洋保险眉山公司的陈述，保险单，鲁XX在眉山中医院住院的病例、医疗发票、出院证明，四川省求实司法鉴定所法医学鉴定书，批单，保险条款，太平洋保险眉山公司的理赔计算书等证据予以证实。
本院认为，太平洋保险眉山公司对2013年2月25日人身保险保险单上“特别约定”内容是否应承担明示的举证责任，四川仁寿海天建筑劳务分包有限公司与太平洋保险眉山公司签订的人身保险保险单的特别约定中，将每一被保险人意外残疾的最高赔付限额从40万元减少至10万元，属减轻保险人责任的条款，依照《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”、第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”、第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”的规定，太平洋保险眉山公司对“特别约定”内容应承担明示的举证责任，对特别约定的条款，上诉人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明，未作出说明的，该条款不产生效力。太平洋保险眉山公司未提交充分的证据证明其将该特别约定的条款以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明，故该条款不产生效力。在二审中，上诉人太平洋保险眉山公司提交了一份投保日期为2012年2月25日的“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单，拟证实投保人四川仁寿海天建筑劳务分包有限公司知晓特别约定内容，太平洋保险眉山公司没有说明义务。鲁XX对此证据的质证意见为，该证据不是新证据，对其真实性不能确定。本院认为，该“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单上面虽加盖有“四川仁寿海天建筑劳务分包有限公司”的章印，但上诉人太平洋保险眉山公司工作人员填写的特别约定内容字体潦草，太平洋保险眉山公司不能明确说明其具体的内容，同时该投保单上载明的时间为投保日期为2012年2月25日，太平洋保险眉山公司在该单上没有载明其意见。该证据不属新证据，不能证实投保人四川仁寿海天建筑劳务分包有限公司知晓特别约定内容，上诉人未尽到法定的明确说明义务。因此，鲁XX的意外伤害残疾保险金应按人身保险合同基本条款约定的保额400000元计赔。
关于鉴定结论的采信问题，本案四川求实司法鉴定所于2013年7月29日对鲁XX的伤情进行了鉴定，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，鉴定为二级伤残；参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准，鉴定为一级伤残。该所于2013年7月30日出具了上述内容的二份法医学鉴定书。上诉主张采信《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行鉴定的司法鉴定意见书，按照二级伤残，以基数100000元，按70%赔付鲁XX意外伤害残疾保险赔偿金，根据中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第五条中“二、综合保障类的2残疾保险责任”的约定，鲁XX的伤残等级应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准确定，现四川求实司法鉴定所参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准鉴定鲁XX的伤残为一级伤残，故确认鲁XX的伤残为一级伤残。
综上所述，上诉人太平洋保险眉山公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6461元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长黄萍
审判员覃棱
审判员罗卫平
二〇一五年一月三十日
书记员余娟