（2015）德民三终字第151号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 德阳市中级人民法院 2015-11-02

上诉人（原审被告）：甲保险公司。
负责人：骆XX，该公司经理。
委托代理人：卢X，四川仁竞律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：何XX。
委托代理人：陈X，四川豪迈律师事务所律师。
与被上诉人何XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服旌阳区人民法院作出（2015）旌民初字第2254号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年9月21日对本案进行了审理，上诉人乙保险公司委托代理人卢X，被上诉人何XX委托代理人陈X均到庭。本案现已审理终结。
一审原告诉称
原告何XX在一审中诉称：原、被告于2014年11月7日订立《农村小额意外伤害保险合同》，约定由被告承保原告因意外伤害事件引起的残疾损害赔偿，保险期间为1年，从2014年11月8日至2015年11月7日，原告按约定向被告缴纳了保费。2015年1月9日，原告因道路交通事故，致使本人受伤。治疗终结后，经鉴定为九级伤残。原告多次找被告协商赔偿事宜，被告均以各种理由拒绝，致使原告合法权益受到严重损害。因此，向法院提起诉讼，请求判令：1.被告立即向原告支付意外伤害残疾赔偿款60000元、医疗费16000元；2.本案诉讼费由被告承担。
一审被告辩称
被告乙保险公司辩称：同意赔付，但意外伤害应赔付保险金60000元的一半，再按残疾给附表给付。医疗费用适用补偿原则，原告应提供报销凭证。原告已经得到肇事方的赔偿，保险公司就不应当赔偿。
一审法院认定下述事实：
2014年11月7日，原告何XX在被告乙保险公司投保了农村小额意外伤害保险，保险期间为2014年11月8日至2015年11月7日。被保险人为何XX、胡正富两人。合同并约定了如下条款：第3条意外残疾每人保险金额60000元。第4条意外医疗费用补偿每人保险金额16000元，每次事故免赔额100元。特别约定之第5条每个被保险人保险金额=每份保险金额×投保份数／投保单列明的被保险人人数。2015年1月9日上午，黄汉勇驾驶小型普通客车与张丽搭载何XX的两轮摩托车发生碰撞，致使何XX受伤，黄汉勇对事故负全部责任。当日，原告何XX在绵竹市人民医院住院治疗，2015年2月2日出院，结算票据显示医疗费29689.15元。同年4月21日，其委托四川鼎城司法鉴定所进行交通事故伤残等级评定，评定伤残等级为九级，鉴定费800元。同年6月4日，其委托德阳正源司法鉴定中心对损伤护理时间进行鉴定，其护理时间为出院次日算起120天，鉴定费700元。
一审法院认为：原告仅投保了一份60000元的意外伤害保险，根据特别约定，再除以被保险人数。因被保险人数为两人，所以原告的意外伤害保险金额为30000元。同理，医疗费保险金额16000元，原告的医疗费保险金额应为8000元，因原告的医疗费已远远超过该数额，赔偿金额仅以8000元为限。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三人请求赔偿。”的规定，本案原告是否得到第三人的赔偿，均不影响原告依据保险合同向被告主张保险金，且双方并没有约定“受益人自侵权人处获得赔偿后不再享有保险金给付请求权”。因此，一审法院对原告的医疗费支持7900元（8000元-100元）。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”和《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告不能证明其已经履行了明确说明义务，因此本案被告主张按残疾比例给付表支付保险金的理由不能成立。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第四十六条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：一、被告甲保险公司于本判决生效后赔偿原告何XX保险金37900元；二、驳回原告何XX的其他诉讼请求。本案减半征收案件受理费850元，由原告何XX承担426元，被告甲保险公司承担424元。
上诉人诉称
上诉人乙保险公司提出上诉理由称：被上诉人因交通事故受伤，经鉴定，为九级伤残，故不应按照最高限额进行赔付。一审法院所依据的医疗费发票系存根联，并非报销联，被上诉人应承担举证不能的法律后果。医疗费损失属于财产损失范畴，不应当获得多重赔付，被上诉人应举证证明未通过其他途径获得赔偿，故一审法院认定事实不清，适用法律错误。故请求法院：1.依法撤销（2015）旌民初字第2254号判决第一项，改判驳回上诉人向被上诉人赔付的伤残赔偿24000元和医疗费7900元，共计31900元。2.上诉费由被上诉人承担。
被上诉人何XX辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确。被上诉人购买保险时，并未被告知只有死亡才获得赔偿6万元，并未告知按照比例进行赔付。被上诉人并未通过其他途径得到赔偿。故上诉人的上诉请求不能成立，请求驳回上诉，维持原判。
经二审审理查明：二审查明的事实与一审认定一致，本院予以确认。
本案的争议焦点是：乙保险公司应当如何向何XX进行赔付
《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定及第十一条明确规定，保险人在订立合同时应当对保险合同中免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则该条款不产生效力。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系按照比例赔付的条款，减轻了保险人的责任，因此，其性质属于免除保险人责任的条款。在审理过程中，上诉人并未提供充足的证据证明其已向被上诉人交付了保险条款，故其当然未对该比例表向投保人进行提示和说明，该表不产生效力。合同特别约定，每个被保险人保险金额=每份保险金额×投保份数／投保单列明的被保险人人数。被上诉人仅投保了一份60000元的意外伤害保险，并且医疗费保险金额16000元，故被上诉人的意外伤害保险金额为30000元，医疗费保险金额应为8000元。因被上诉人的医疗费已远远超过该数额，赔偿金额仅以8000元为限。由于每次事故免赔额100元，故上诉人应向被上诉人赔付37900元。
根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三人请求赔偿。”的规定，被上诉人是否通过其他途径获得赔付，不影响其从上诉人处获得赔偿。
一审中，被上诉人提供医疗费票据证明其住院费用，该医疗费票据系存根联，而非报销联，但结合被上诉人的住院情况，已形成证据锁链，予以认可。上诉人提出医疗费票据存在瑕疵的抗辩，并无证据予以佐证，故不予支持。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，上诉人乙保险公司的上诉理由不成立，依法应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费850元，由何XX承担426元，甲保险公司承担424元。二审案件受理费597.5元，由甲保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长李家
审判员费元汉
代理审判员毛文婷
二〇一五年十一月二日
书记员王菲菲