（2015）固民终字第626号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 固原市中级人民法院 2016-01-13

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地：宁夏回族自治区。
负责人丁宇，该公司总经理。
委托代理人孙刚，宁夏泰思律师事务所律师，代理权限为特别授权。
被上诉人（原审原告）马XX，男，回族，宁夏固原市人，住固原市原州区。
法定代理人马祥，男，回族，宁夏固原市人，初中文化，农民，住固原市原州区。系马XX之父。
委托代理人马宁，宁夏萧关律师事务所律师，代理权限为特别授权。
上诉人因意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区固原市原州区人民法院（2015）原民初字第3202号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年1月5日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人孙刚、被上诉人马XX的法定代理人马祥及其委托代理人马宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2013年9月7日马XX在固原市原州区第三小学上学时，其法定代理人向某保险公司为其投保了学生、幼儿意外伤害保险，并交纳保险费50元，双方的保险合同关系成立。合同采用了制式保险单格式，保险单载明：意外身故、残疾、烧伤给付保险金额60000元，保险费12.35元；意外医疗费补偿6000元，保险费10.6元，给付比例为80%等内容。
原审同时查明，2014年8月9日11时05分，党某甲所有的宁DXXX19小型普通货车由党某乙持C1型机动车驾驶证驾驶，行至固原市原州区中河乡黄沟村路段处与行走的马XX相撞，造成马XX不同程度受伤的交通事故。经固原市公安局交通警察支队直属四大队出具的事故认定书，认定党某乙负本起事故的主要责任，马XX负次要责任。事故发生后，马XX住院治疗，花去医疗费142721元。出院后经西安交通大学司法鉴定中心鉴定为八级伤残，丧失劳动能力32%，马XX的法定代理人于2015年2月3日向原州区人民法院起诉侵权人党某乙、党某甲及某保险公司。该院于2015年8月7日作出（2015）原民初字第622号民事调解书，由某保险公司及党某乙、党某甲支付马XX医疗费、伤残赔偿金共计282278元（除交强险外，侵权人承担80%的赔偿责任，马XX承担20%的责任），马XX发生交通事故时在意外伤害保险合同期间。
原审认为，双方当事人签订了学生、幼儿意外伤害保险合同，应按合同约定履行各自义务，马XX按缴纳了保险费，在合同约定的保险期间发生了意外事故，某保险公司应按合同约定履行赔付保险金义务，但该公司辩称对马XX提出的意外医疗费用应当在扣除社会基本医疗保险和第三方处已经得到赔偿的部分以及保险合同约定的免赔后，对余额部分同意按照合同约定的基本比例和门诊限额给付意外医疗保险，庭审中因其未举证证明马XX已得到社会基本医疗保险费的赔偿；对第三方已赔偿马XX的医疗费、残疾赔偿金与本案的学生、幼儿意外伤害保险合同无关，不属同一法律关系，马XX虽得到侵权人赔偿，但不能免除该公司和马XX签订的学生、幼儿意外伤害保险合同的赔偿责任，故该公司以上抗辩理由不能成立。对意外医疗费该公司应按合同约定的给付比例80%支付保险金。关于该公司辩称对残疾赔偿金，保险合同明确约定了学生、幼儿意外伤害保险的伤残必须达到中国人民财产保险股份有限公司关于学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）规定的七级三十四项中的人身保险残疾程度与保险金给付比例来确定的意见，因双方当事人签订的是制式保险单合同，合同中未载明此内容，某保险公司当时也并未将残疾赔偿金限制必须达到七级伤残的条款进行释明，故其抗辩理由亦不能成立，应按合同约定给付马XX相关保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条之规定判决由某保险公司于本判决生效后十五内赔偿马XX意外医疗费保险金4800元、意外残疾保险金60000元，共计64800元；如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；案件受理费减半收取725元，由某保险公司负担710元，马XX负担15元。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服上述判决，向本院提起上诉称，原审判决认定事实不清，处理结果错误。首先，《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款（2009）版》第2.1.2残疾保险责任明确约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。马XX虽然提交生效调解书中记载其经鉴定为8级伤残，丧失劳动能力32%，但是该鉴定结论依据的是公安部2002年12月1日发布的《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》。而双方当事人之间系保险合同关系，马XX应当按照保险合同的约定提供人身保险残疾程度鉴定报告书，以证明该起保险事故对其造成的损害程度，但其并未提供该类证据，故其应当承担举证不能的法律后果。其次，本案中涉及保险合同为补偿性合同。马XX遭受的损害是由于案外人党某乙驾驶的机动车发生交通事故造成的，在本案处理时，应当扣除已经在交通事故案件中获得的赔偿。同时，残疾赔偿金按照6万元一级伤残判定明显错误。退一步讲，假设马XX8级伤残等级成立，按照保险合同约定，本公司也只是承担意外伤害主险中保险金额6万元的30%，即最高承担马XX残疾赔偿金1.8万元。综上，请求二审法院依法撤销原州区人民法院（2015）原民初字第3202号民事判决，依法发回重审。
马XX的法定代理人马祥答辩称：一、某保险公司擅自增加保险合同内容，作为拒赔理由不具有合法性。马XX的法定代理人投保时，并没有见到《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》，批单等该公司也没有提示过该条款，当然不属于保险合同组成部分。该公司提供的合同是典型的格式合同，主要涉及责任免除等内容，在订立合同时应当履行提示和明确说明义务，未明确说明的该条款不产生效力。二、某保险公司要求提供人身保险残疾程度鉴定报告书，不具有合法性。三、根据保险法第十七条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”某保险公司主张按伤残比例赔偿，依法应不产生约束力，应按约定的60000元赔偿。四、《保险法》46条明确在人身保险合同中，被保险人可获得双份赔偿。如果机动车交通事故中的受害人投保了人身意外伤害险，赔偿权利人可以分别主张两项请求权，从而获得双重赔偿。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的案件事实与原审一致，本院予以确认。
本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。某保险公司未举证证明其向投保人提供的投保单附有格式条款《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款（2009）版》及附件《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，而且根据上述法律和司法解释的规定，该格式条款及附件属于免除保险人责任的条款，该公司也未举证证明其履行了提示或者明确说明的义务，故该条款不产生效力。
《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”原州区人民法院（2015）原民初字第622号民事调解书确认马XX受伤后经西安交通大学司法鉴定中心鉴定为八级伤残，丧失劳动能力32%，该事实已经人民法院生效的法律文书确认，当事人无需举证。同时，该民事调解书确认马XX应自行承担各项经济损失20%的份额，故某保险公司主张扣除马XX已获得赔偿款的理由不能成立。
综上所述，原判认定事实清楚，适用法律正确，处理正确。某保险公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1420元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长陈君礼
审判员高睿
审判员李凤玲
二〇一六年一月十三日
书记员吴海峰