（2016）吉03民终443号 保险纠纷 二审 民事 四平市中级人民法院 2016-05-25

上诉人（一审被告）：某保险公司。
法定代表人：廖XX，总经理。
委托代理人：刘X甲，吉林司评律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：公主岭市中XX。
法定代表人：李XX，院长。
委托代理人：刘X乙，副院长。
委托代理人：孙X，吉林雅怀律师事务所律师。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因保险纠纷一案，不服公主岭市人民法院（2015）公民二初字第846号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人刘X甲，被上诉人公主岭市中XX（以下简称中医院）的委托代理人刘X乙、孙X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审原告诉称
中医院在一审法院诉称：2013年中医院在某保险公司处投保了医疗事故责任保险。在保险期间内因中医院的过错致患者邹生侠发生人身损害。该案经公主岭市人民法院判决中医院应向邹生侠赔偿22万元。根据中医院与某保险公司的医疗事故责任保险合同，某保险公司应向中医院理赔。但某保险公司以种种借口不赔偿。请求法院判令某保险公司给付保险理赔款22万元。
一审被告辩称
某保险公司在一审法院辩称：本案中医院应提供相应的保单及其医生名册，医生合法有效的行医资质。本次保险理赔最高限额为20万元，其中诉讼费、鉴定费与诉讼程序相关的费用均包含在20万元之内，本次事故某保险公司免赔率为10%，其他合理合法某保险公司同意理赔。
一审法院查明：2014年3月12日中医院在某保险公司处投保医疗责任保险，保险期间自2014年3月14日至2015年3月13日二十四时止。该合同约定保险金额为1000000元，法律费用累计责任限额为60000元，法律费用每次事故责任限额为20000元。累计责任限额为1000000元，每次事故免赔率10%，每次事故责任限额为300000,医疗责任每人责任限额200000元，精神损害每人责任限额30000元，被保险医生包含朱晓瑞等医师。2014年9月7日，邹生侠入公主岭市中XX取环，主治医师为朱晓瑞。实施取环术后，手术未完成即感身体严重不适，医师朱晓瑞给予治疗，情况未好转后邹生侠前往长春市妇产医院就诊，经该院检查发现邹生侠病情严重无能力医治，后患者转入吉林大学白求恩第一医院就医，该医院诊断为子宫穿孔、小肠多处穿孔、电解质紊乱、直肠挫伤、肝功能损伤，急诊全麻下行剖腹探查术、子宫穿孔修补术、直肠挫伤修补术、小肠穿孔修补术、肠切除肠吻合术，住院医治11天。经吉林长春司法鉴定所鉴定意见书认定邹生侠此次肠切除吻合术达九级伤残，子宫穿孔修补术达十级伤残、直肠挫伤修补术达十级伤残。经四平市中级人民法院委托，吉林中正司法鉴定所鉴定意见书认定公主岭市中XX在对邹生侠治疗过程中存在医疗过失行为、行医疗过失行为与邹生侠医疗损害存在因果关系、医疗过失行为参与度为100%。公主岭市中XX对吉常司鉴所〔2014〕法临鉴字第1076号鉴定意见书中确认的邹生侠伤残等级提出异议并申请重新鉴定，经四平市中级人民法院委托，吉林正达司法鉴定中心做出吉正司鉴中心〔2015〕法临鉴字第F03102号鉴定意见书，认定邹生侠此次肠部分切除肠吻合术后构成九级伤残、子宫破裂修补术后构成十级伤残、直肠挫伤修补术后构成十级伤残。本院做出的（2015）公民一初字第10号民事判决书判令公主岭市中XX赔偿邹生侠医疗费、护理费、营养费、伤残赔偿金、精神抚慰金（15000元）、交通费、鉴定费（7500元）、住院伙食补助费、误工费、住宿费、律师费（支持1万元）合计184574.64元（已扣除垫付3万元医疗费），案件受理费由公主岭市中XX负担4172元。
一审法院认为：原告中医院与被告某保险公司之间保险合同纠纷一案，事实清楚、证据确实充分，被告某保险公司应当承担理赔义务。根据《中华人民共和国保险法》第二条规定，本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。本案中，公主岭市中XX在某保险公司处投保了医疗责任险，事故发生时在保险期限内，某保险公司应当予以赔付。该合同约定，医疗责任每人责任限额200000元，每次事故免赔额10%，精神损害每人责任限额30000元，法律费用每次事故责任限额为20000元。本案中，法律费用共计产生21672元（17500+4172），超出法律责任限额1672元，超出部分不予支持。医疗费用182074.64元（184574.67-17500-15000+30000）未超出限额200000元，另保险合同约定每次免赔率为10%，故应免赔18207.46元，则医疗费用支持163867.2元。其中中医院赔付邹生侠的精神抚慰金15000元未超出合同约定的精神损害每人责任限额30000元，本院予以支持。另某保险公司在本院判决做出前未举证，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，在判决做出前仍未向法院举证，承担对己方不利后果。综上，根据上述法律，遂判决：被告某保险公司于本判决发生法律效力十日内一次性给付公主岭市中XX医疗费用163867.2元、法律费用20000元、精神抚慰金15000元，合计198867.2元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4600元，由被告负担。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服一审法院判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判。其主要理由为：一、本次医疗事故最高赔偿金额为18万元，一审法院判决上诉人赔偿198867.2元错误；二、一审中被上诉人未提供邹生侠的住院病例，无法确定为其做手术的医生是否在投保的医生名册中，一审法院判决上诉人承担赔偿责任没有事实依据。
被上诉人中医院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判决。
本院审理查明的事实与原审法院查明的事实相一致，本院对原审法院查明的事实予以确认。
本院认为：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》（法释〔2015〕5号）第90条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”。本案中，依据双方当事人之间的医疗责任保险合同，一审法院判决某保险公司给付中医院医疗费用163867.2元、法律费用20000元、精神抚慰金15000元合计198867.2元于法有据，论述清楚，处理得当，本院不再赘述。现某保险公司上诉称，其在本次医疗事故中最高赔偿金额为18万元，但其未能提供确实充分的证据予以支持，故对其该项主张不予采纳。某保险公司另称一审时中医院没有提供患者邹生侠的住院病例，无法确定为该患者手术的医生是否在投保的医生名册之中，经查，一审时中医院提交了患者邹生侠的住院病例及医生名册，庭审质证时，某保险公司对其真实性均不持异议，故对某保险公司此项主张，因与事实不符，亦无法予以采信。综上，上诉人某保险公司的上诉请求和理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4600元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长王玉敏
审判员毕莹
审判员孙鹏
二〇一六年五月二十五日
书记员张帅