（2015）浙衢民终字第451号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 衢州市中级人民法院 2015-10-28

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：浙江省龙游县。
诉讼代表人：詹春林，总经理。
委托代理人：胡XX，浙江护龙律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：胡X。
委托代理人：张XX，龙游县湖镇法律服务所法律工作者。
上诉人某保险公司为与被上诉人胡X意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省龙游县人民法院于2015提7月23日作出的（2015）衢龙民初字第150号民事判决，于2015年8月11日向本院提起上诉。本院于2015年8月18日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审法院审理认定：原告胡X因建房于2014年8月4日在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险及附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，保险金额为建筑施工人员团体意外伤害保险每人限额100000元、每次事故门诊急诊限额500元、每次事故医疗免赔额为100元、医疗费用给付比例为80%，附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险每人限额20000元，保险期间为2014年8月5日至2015年8月4日。2014年12月19日，叶根太在帮原告胡X建房时不慎从三楼坠落受伤，后被送往龙游县人民医院救治，花费医疗费212838.68元，后因抢救无效于2015年1月6日死亡。叶根太死亡后，其继承人叶丽娟与原告胡X在龙游县镇人民调解委员会主持下达成并签订赔偿协议，协议签订后，原告胡X将100000元赔偿款交到主持调解并经叶丽娟同意的人员张XX处。
原审法院审理认为：原、被告签订的保险合同属格式条款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告以保险条款中明确原告胡X所投保的建筑施工人员团体意外伤害保险的被保险人的年龄限制为16周岁至65周岁，而叶根太的年龄已超过65周岁，其作为保险人可以免责为由拒绝向原告胡X理赔，但被告并未提供足够证据证明其已将中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款送达给原告胡X，被告未能履行告知义务，故该条款对投保人不产生效力。原告胡X按约定交纳相应保费，双方间的保险合同已成立，保险人即被告某保险公司理应在保险期间内按照约定承担保险责任。原告胡X作为投保人，在保险事故发生后，已向受害人履行了100000元赔偿责任，原告胡X可向被告某保险公司理赔的范围仅限于其已赔付的部分，故对其主张的要求被告某保险公司在保险赔偿限额范围内支付理赔款100000元，理由正当，予以支持，对其余部分因其未提供已赔付的证据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决：一、被告某保险公司在保险责任限额范围内支付原告胡X理赔款100000元，于判决发生法律效力后十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告胡X的其他诉讼请求。案件受理费2700元，减半收取1350元，由原告胡X负担225元，由被告某保险公司负担1125元，均于判决发生法律效力后七日内交纳。
上诉人诉称
判决后，某保险公司不服，向本院提起上诉称：一、被上诉人不是本案适格的主体。被保险人是叶根泰，双方没有约定保险受益人的信息，保险金应该付给叶根泰的继承人。二、一审法院判决以上诉人未提供足够证据证明上诉人已将中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款送达给被上诉人，上诉人未能履行告知义务，故该条款对被上诉人不产生效力，判决上诉人在保险责任限额范围内支付被上诉人理赔款，与本案的事实不符，不符合法律规定。1.被上诉人向上诉人投保时，上诉人已经明确告知本案保险的有关条款，被上诉人已经详细阅读保险条款，保险人提供的投保单已附投保险种所用的条款，并且向投保人详细介绍了条款，尤其是其中的免责条款。该事实由被保险人在保险单上签字确认。2.根据建筑施工人员团体意外伤害保险条款第1-2条，规定被保险人年龄限制在16-65周岁，叶根太已经67周岁，不属于保险范围。3.上诉人在投保须知、投保人说明中作了提示，应当依法认定为上诉人尽了明确告知义务。请求二审法院撤销一审法院判决，直接改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人胡X答辩称：上诉人已制作保险给付通知书、损失清单共计12万元，并有上诉人领导签字，而且胡X已支付死者家属10万元赔偿款，胡X具有原告主体资格。被上诉人是在乡镇规划站投保，规划站的工作人员只是给了被上诉人一份合同、一张发票，没有其他任何材料，上诉人提出的建筑施工人员团体意外伤害保险条款，并没有告知被上诉人，也没有说明情况，为此，对被上诉人不发生效力。
二审审理过程中，上诉人某保险公司未向本院提交新的证据材料。被上诉人胡X向本院提交：1.保险金给付通知书、损失清单原件各一份，证明上诉人对叶根太的医疗费、死亡赔偿金均审核过，后来分公司不同意理赔。2.阮志敏（建房承包人）、胡X和叶丽娟（叶根太女儿）于2015年1月13日在湖镇镇人民调解委员会主持下签订的人民调解协议书一份，证明胡X应该支付的赔偿金就是10万元，在保险理赔中支付。上诉人某保险公司质证认为：1.上诉人没有发过保险金给付通知书，该通知书不是上诉人公司工作人员填写，如果是真的，需上诉人公司受理人员签字确认。损失清单仅仅是对叶根太死亡造成损失数额的计算，有损失清单并不能证明上诉人同意支付。2.对人民调解协议书真实性无异议，胡X不应该赔偿，应该是承包人阮志敏赔偿。本院经审查认为，保险金给付通知书无上诉人签章，真实性无法确认，损失清单不能证明上诉人同意理赔；阮志敏、胡X和叶丽娟签订的人民调解协议书的真实性可以认定，可证明三方约定胡X赔偿叶根太亲属10万元，款项从保险公司理赔款中支付。
经审理，本院二审查明的案件事实与原审认定的事实基本一致。另查明，阮志敏（建房承包人）、胡X和叶丽娟（叶根太女儿）于2015年1月13日在湖镇镇人民调解委员会主持下签订人民调解协议书，约定阮志敏赔偿叶丽娟17万元，胡X赔偿叶丽娟10万元（款项从保险公司理赔款中支付），欠付龙游县人民医院抢救费另行协商。
本院认为：本案二审的争议焦点是：一、胡X是否具备原告主体资格；二、上诉人是否应当支付理赔款10万元。
关于争议焦点一，胡X是否具备原告主体资格。本院认为，胡X是本案保险合同的投保人，双方在保险合同中并未就受益人作出约定。事故发生后，胡X与叶根太亲属、建房承包人签订人民调解协议，协议约定胡X应赔偿的款项为10万元，该款项从保险理赔款中支付。协议签订后，胡X已履行协议约定的10万元款项支付义务，应当享有向上诉人主张理赔款的权利。故胡X与本案具有利害关系，主体适格，可作为原告参加诉讼。
关于争议焦点二，上诉人是否应当支付理赔款10万元。本院认为，上诉人应当承担10万元的理赔义务，理由是：上诉人在保险条款中约定被保险人是年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员。上诉人对被保险人年龄限制的条款约定免除上诉人在被保险人小于16周岁大于65周岁的情况下理赔责任，应属免责条款，对该免责条款，上诉人应负提示及明确说明义务。而上诉人仅将该条款作为普通条款列在保险条款中，未使用特殊的字体、颜色、符号等加以标注，未尽到提示义务，且与本案保险相关的材料中未显示上诉人对该条款作了明确说明，故上诉人对被保险人年龄限制的条款对投保人胡X不发生法律效力。虽叶根太发生事故时已逾65周岁，但上诉人仍应对其在建房过程中意外死亡造成的损失承担相应的理赔责任。综上，上诉人某保险公司的上诉理由依据不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长吴超英
代理审判员郑一珺
代理审判员孙燕芳
二〇一五年十月二十八日
书记员胡芬芬