（2015）浙衢民终字第515号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 衢州市中级人民法院 2015-12-15

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：浙江省衢州市。
诉讼代表人：翁文庆，总经理。
委托代理人：曹XX，浙江中桥律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨XX。
上诉人为与被上诉人杨XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省衢州市柯城区人民法院（2015）衢柯民初字第268号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年9月17日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：2014年7月18日，巨化集团公司工程有限公司（以下简称工程公司）与宁海强蛟海螺水泥有限公司签订《强蛟海螺散装水泥装船机技改及扩建包装水泥发运广场工程施工合同》一份，约定由工程公司承包散装水泥装船机技改及扩建包装水泥发运广场工程的土建及附属水电安装工程。2014年7月20日，工程公司与宁波申丰建筑劳务有限公司（以下简称申丰公司）签订《建设工程施工劳务分包合同》一份，约定由申丰公司分包砌筑、木工等作业。2014年7月18日，申丰公司与原告杨XX签订《劳动合同》一份，约定杨XX在申丰公司安排的宁海强蛟海螺水泥有限公司工地从事木工岗位，以完成宁海强蛟海螺水泥有限公司技改项目工程为期限，该工作完成后，双方终止劳动合同。合同签订后，原告杨XX在宁海强蛟海螺水泥有限公司工地木工班施工。
2014年8月29日，工程公司向被告某保险公司为强蛟海螺散装水泥装船机技改及扩建包装水泥工程投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保障内容为：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000元，每次意外伤害限额￥100000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥30000元，每次事故门、急诊限额：￥500元，每次事故免赔额：￥100元，给付比例：80%。保险期间自2014年8月30日零时起至2015年3月30日二十四时止。
2014年9月29日，原告杨XX在工地上班时，因爬楼梯不慎从高处摔下受伤，并住院进行治疗，原告为此花费医疗费用共计24805.29元。2015年1月14日，宁波崇新司法鉴定所鉴定认为：原告因2014年9月29日的事故致右桡骨远端骨折（累计关节面）、右跟骨骨折，经内固定术等治疗后的致残等级为八级，护理期限为三个月（含住院期间），营养期限为三个月，误工期限为七个月，建议后续治疗费用为人民币8000元。后原告依据鉴定意见和保险合同向被告理赔遭拒。原审庭审中，原告同意其伤残等级按被告的意见确定为九级伤残，但不认可被告提供的《人身保险伤残评定标准》的赔付比例（《人身保险伤残评定标准》第3点第3款），认为应按照人身损害赔偿标准进行赔付。
原审法院认为：工程公司在被告处为包括原告在内的强蛟海螺散装水泥装船机技改及扩建包装水泥工程建筑施工人员投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，该保险合同合法有效，法院予以确认。被告某保险公司接受了工程公司的投保，理应在保险事故发生后按照合同的约定承担赔付保险金的义务。原告杨XX作为被保险人，在工地施工时不慎从高处摔下受伤，该意外事故发生在保险合同约定的期间和承保范围内，则原告起诉要求被告支付相应的保险赔偿金，理由正当，法院予以支持。至于被告应支付的保险赔偿金数额，法院认为，保险合同约定的保险范围为意外身故、残疾给付和意外医疗费用补偿两项，庭审中原被告双方共同认可原告的人身伤残等级为九级，对原告主张按城镇标准计算残疾赔偿金，被告亦没有异议，故相应的残疾赔偿金确定为40393元／年×20年×20%=161572元。因该赔偿金额已超过保险合同约定的保险限额100000元，故法院就该100000元部分予以支持。至于被告提出原告的伤残应按照保险条款载明的《人身保险伤残评定标准》的保险金给付比例计算赔偿金的抗辩意见，法院认为，本案中的保险条款系被告提供的格式合同，上述条款实际上是排除了投保人、被保险人的主要权利，减轻保险人主要责任的条款，对这些条款，保险人必须对投保人尽相应的提示和明确说明义务，否则不产生效力。本案中，投保人未在“投保人声明”处签章，却将印章加盖于“核保人签字”处，即使投保人系失误盖错位置，被告也不能提供其他证据证明其已向投保人履行了相应的提示和明确说明义务，故相应的条款不产生效力，被告仍应向原告支付残疾赔偿金。原告主张的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费等项目不在保险范围内，该部分损失，不应由被告赔付。工程公司还向被告投保了附加意外伤害医疗保险的限额为30000元，原告实际花费医疗费为24805.29元，被告抗辩应剔除非医保用药2438.77元，无事实和法律依据，法院不予支持。按照保险合同的约定，扣除免赔额100元，给付比例为80%，则被告实际应支付原告医疗费用赔偿金为：（24805.29－100）×80%=19764.23元。原告主张的后续治疗费，尚未实际发生，数额尚未确定，故法院不予支持。
原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定，判决：一、被告某保险公司于判决生效之日起十日内支付原告杨XX保险赔偿金119764.23元；二、驳回原告杨XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，减半收取1450元，由原告杨XX承担114元，由被告某保险公司承担1336元，于判决生效之日缴纳。
上诉人诉称
判决后，某保险公司不服，向本院提起上诉称：一、原审认定被上诉人是申丰公司的员工错误。劳务合同的落款时间先于劳务分包合同的签订时间，用工合同确定的工作地点也有违经济生活常态。考勤表日期错乱，统计明显错误，证据均系伪造。二、原审将被上诉人认定为被保险人没有依据。按保险条款的约定，被保险人应该是投保人的员工，而本案中被上诉人并不是投保人员工。三、原审否定《人身保险伤残评定标准》的效力错误。原审认为赔偿金以保险给付比例计算的约定是格式条款，且保险人未能证明已向投保人履行了提示和说明义务。上诉人认为，该条款是约定保险责任的条款，而不是免责条款，如果该条无效，则整个保险合同中将无法确定保险人承担何种责任，也无法说明该条排除了被保险人的何种主要权利。即使该条款属于免责的格式条款，结合投保人多次投保该险种，在“投保人声明”和“特别提示书”上盖章，可证明保险人已履行了提示和说明义务，不能因投保人盖章位置错误和没有落款时间而否定该事实。四、原审混淆意外伤害保险和责任保险的性质。本案属于人身保险，人的生命和身体属于无价，人身保险不可能达到补偿人身的目的，因此保险给付与受损无关，本案应按照《人身保险伤残评定标准》确定赔偿。五、原审没有通知投保人作为第三人到庭参加诉讼，属于程序错误。上诉人上诉请求撤销原判，依法发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人杨XX未就上诉提供答辩意见。
二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据材料。
经审理，本院查明的事实与原审认定的事实基本一致。
本院认为：工程公司为其承建工地上的施工人员，在上诉人处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，该保险合同合法有效。根据保险法律法规，团体意外伤害保险主要取决于被保险人的职业，被上诉人是否是投保人的职工，并不影响其成为被保险人，其有权依据保险合同请求保险人承担保险责任。据此，上诉人关于被上诉人不是投保人的职工，投保人应参与本案诉讼的主张，缺乏依据，本院不予支持。关于被上诉人的伤害是否属于本案的保险事故，上诉人提出的劳务分包合同、工程施工合同两者签订时间不合常理的问题，原审中被上诉人已对此作出说明，上诉人对此不持异议，且也认可被上诉人的受伤属于本案承保事故范围，故对上诉人在二审中的主张，本院不予支持。关于人身保险伤残评定标准及赔偿比例的效力问题，因被上诉人在原审中同意按照上诉人的意见确定伤残等级，故对伤残等级的上诉缺乏事实依据。本案中的保险单作为保险合同的主要部分，关于保障内容约定为：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000元，每次意外伤害限额￥100000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥30000元，每次事故门、急诊限额￥500元，每次事故免赔额￥100元，给付比例80%。据此，关于意外伤害的赔偿比例，保险单上没有明示，“投保人声明”、《特别提示书》也未显示按照伤残等级确定对应赔偿比例的内容。保险事故的赔偿范围、数额，显然是保险人的主要义务、被保险人的主要权利，保险人提出的赔偿比例，是属于对其保险责任的免除，则根据保险法的规定，保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，上诉人并未提供证据证明其已对该条款行使了提示、说明义务，其应承担证明不能的后果。原审认定《人身保险伤残评定标准》的保险金给付比例不具效力，并无不当，据此确定的保险赔偿金额正确，上诉人关于此的主张不能成立。综上，上诉人的上诉主张均不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2695元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长朱晓龙
审判员刘小伟
代理审判员潘婷
二〇一五年十二月十五日
书记员郑霞骏