（2016）内04民终字145号 保险纠纷 二审 民事 赤峰市中级人民法院 2016-01-20

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地内蒙古自治区。
负责人王贺新，经理。
委托代理人齐晓东，内蒙古奥星律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）黄XX，女，蒙古族，农民，住内蒙古自治区。
委托代理人魏明，内蒙古千孚律师事务所律师。
委托代理人冯志永，内蒙古千孚律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人黄XX保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区喀喇沁旗人民法院（2015）喀民初字第3295号民事判决，向本院提出上诉，本院于2016年1月11日受理立案后，依法组成由审判员徐国坤、其其格、张伟波参加的合议庭，于2016年1月19日公开开庭审理了本案，上诉人某保险公司的委托代理人齐晓东，被上诉人黄XX及其委托代理人冯志永到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审判决查明，王士民为喀喇沁旗低保户，原告黄XX系王士民妻子。2014年喀喇沁旗民政局为王士民在被告处投保了团体新农合补充医疗保险，保险期间自2015年1月1日至2015年12月31日，每人保险金额为57400元，受益人为王士民。2014年12月31日至2015年3月24日王士民因病在赤峰市传染病防治医院住院治疗，诊断为：活动性肝硬化Ι型、慢性肝衰竭、脾切除术后等，共支付医疗费175530.96元。出院后新型合作医疗报销60000元，自付115530.96元。2015年4月11日王士民因肝癌去世，原告向被告提出理赔请求，被告以2015年1月1日没有重新办理入院手续为由拒绝。
另查明，在本案审理期间，被保险人王士民的女儿王伟、儿子王赫、母亲解玉兰明确表示保险金由原告黄XX继承。
原审法院认为，喀喇沁旗民政局与被告签订的团体新农合补充医疗保险合同合法有效。王士民作为被保险人因病虽于保险期间前一日住院治疗，但被告接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，且王士民也符合承保条件，故被告应在约定的保险限额内承担给付保险金的责任。因王士民已去世，原告为王士民的妻子，向被告主张王士民生前住院期间被告应给付的保险金符合有关法律规定。被告的辩称理由不能成立，法院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第八十七条之规定，原审法院判决：被告某保险公司于本判决生效后立即给付原告黄XX（被保险人为王士民）住院补充医疗保险金57400元。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服原审判决，向本院提出上诉称：一、依据被上诉人向法庭提交的团体新农合补充医疗保险保险单，保险合同生效时间为2015年1月1日，有效期至2015年12月31日，被上诉人的丈夫住院时间为2014年12月31日，住院起始时间不在合同生效的时间内，本案的保险为商业保险，应当严格依据保险合同和合同法的规定，被上诉人的丈夫住院在前，本案的保险合同生效在后，合同成立以后开始住院的上诉人才赔付，因此上诉人不承担保险金的给付义务。二、涉案的保险合同约定的受益人为王士民，即使该合同有效，该保险金属于王士民的遗产，其继承人应当列为共同原告，不能认定其他继承人放弃继承权。三、根据新农合的相关规定，被上诉人的丈夫王士民属于重大疾病，可以进行二次报销，即使赔偿，也应当是在报销后剩余的未报销部分在保险限额内进行赔偿。
被上诉人黄XX答辩称：一、2015年1月1日以后住院发生的保险费用发生在保险期间，属于上诉人应承担保险责任范围，双方并没有约定在保险合同生效前住院，在合同生效后发生的费用不予报销。上诉人也没有就免责事由向被上诉人履行明确提示和说明义务。二、其他继承人已经放弃继承，故被上诉人作为原告起诉主体适格。
二审经审理查明的事实与原审判决认定事实一致，本院直接予以确认。
本院认为，喀喇沁旗民政局为被上诉人的丈夫王士民投保了团体新农合补充医疗保险，双方之间成立了保险合同关系，该合同于2015年1月1日生效。王士民作为被保险人因病在2014年12月31日住院治疗直至2015年3月24日去世，其住院治疗期间除了2014年12月31日以外其他时间均在保险合同约定的保险期间之内，对在此期间发生的医疗费上诉人应当承担赔付责任。故原审法院判令上诉人赔付保险金正确，本院予以支持，上诉人主张被上诉人的丈夫住院在前，保险合同生效在后，其不应当承担赔付责任没有事实和法律依据。上诉人主张王士民还有其他继承人，故被上诉人作为原告起诉，遗漏了其他必要参加诉讼的当事人，因在原审期间，被上诉人提交了王士民的其他继承人放弃继承权的声明，上诉人虽主张该声明虚假，但不能提交证据证实，故被上诉人作为本案原告主张权利并无不当，上诉人的该项上诉理由不能成立。上诉人主张被上诉人应当将发生的医疗费进行二次报销，其在报销后剩余的未报销部分在保险限额内进行赔偿，因上诉人不能提交证据证明已发生的医疗费可以进行二次报销，故对该主张本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由均不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1235元，由上诉人某保险公司承担；邮寄送达费40元，由上诉人某保险公司与被上诉人黄XX各负担20元。
本判决为终审判决。
审判长徐国坤
审判员其其格
审判员张伟波
二〇一六年一月二十日
书记员张乐萌