（2016）新23民终462号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 昌吉回族自治州中级人民法院 2016-04-07

上诉人（原审原告）：朱XX，男，汉族，
委托代理人：邓XX，新疆赛天律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，组织机构代码：99897481-x，住所地：昌吉市。
负责人：王X，该公司经理。
委托代理人：马XX，该公司职员。
上诉人朱XX因意外伤害保险合同纠纷一案，不服昌吉市人民法院（2015）昌民二初字第1023号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月10日受理后，依法组成合议庭，于2016年4月7日公开开庭进行了审理。上诉人朱XX的委托代理人邓XX，被上诉人某保险公司的委托代理人马XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2014年9月27日，原告朱XX在被告某保险公司投保4份机动车驾驶人员意外伤害保险，由其填写了投保单。该投保单载明：投保人、被保险人均为朱XX，保障项目为意外身故残疾烧伤、意外医疗费用补偿，适用条款为《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》，每份保险金额30000元，意外医疗费用补偿每次事故免赔额100元、给付比例80%，每份保险费100元，投保份数4份，保险费合计400元，保险期间自2013年9月28日零时起至2014年9月27日二十四时止；特别约定，保险人累计给付的医疗费用保险金的责任以人身意外伤害保险金额的20%为限，无论投保1份还是多份，每次事故门急诊限额、每次事故免赔额、给付比例、每次免赔日数、每次最高给付津贴日数均按上表约定为准，不随人数增加而变化。投保人声明处载明：1.保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、担保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。2.上述所填写内容及本人所填投保资料（包括健康问卷等）为保险合同的重要组成部分，均属事实。原告交纳保险费400元。当日，某保险公司向朱XX出具两份机动车驾驶人员意外伤害保险保险单，均载明被保险人为朱XX，保障项目按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009）版》，保险期间为2013年9月28日零时起至2014年9月27日二十四时止。一份保险单记载保险费为100元，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付、意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故门、急诊限额：500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。另一份保险单记载保险费为300元，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付、意外医疗费用补偿，每人保险金额90000元，每次事故门、急诊限额：500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。
《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》2.1载明：保险责任为：在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见6.3），并因该意外伤害导致其身故、残疾、烧伤（释义见6.4）或支出医疗费用的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额：身故保险责任、残疾保险责任、意外医疗保险责任。2.1.2载明：残疾保险责任为：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢（释义见6.5）时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。该保险条款2.1.4载明，意外医疗保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险中任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。……（3）保险人累计给付的医疗费用保险金的责任以人身意外伤害保险金额的一定比例为限，该比例在保险单中载明。（4）意外医疗保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定给付保险金责任。该《给付表一》载明人身保险残疾程度分第一级至第七级共七个等级，第七级的最高给付比例为10%。
2014年9月12日00时01分，吐尔逊·艾合买提尼亚孜驾驶新KXXX03号“王牌”牌自卸低速货车，由北向南行驶至S303线70公里＋300米路段时，超越前方头南尾北停在路边的巴拉提尼亚孜·加帕尔驾驶新RXXX55号“东风”牌重型半挂牵引车带新RXXX3挂号“翼凌”牌重普通半挂车时，与由南向北行驶的朱XX驾驶的新AXXX02号“解放”牌重型半挂牵引车带新AXXX4挂号“梁山东岳”牌重型罐式半挂车发生相撞后，新KXXX03号“王牌”牌自卸低速货车与新RXXX55号“东风”牌重型半挂牵引车带新RXXX3挂号“翼凌”牌重普通半挂车发生相撞。朱XX在此次事故中受伤。交警部门认定在此次事故中，驾驶人吐尔逊·艾合买提尼亚孜驾驶机动车在道路上行驶过程中超速行驶，未按规定超车，是造成此次事故的主要原因，负此次事故的主要责任；驾驶人巴拉提尼亚孜·加帕尔驾驶机动车在道路上临时停靠过程中未按规定停车，是造成此事故的次要原因，负此次事故的次要责任；驾驶人朱XX驾驶机动车在道路上行驶过程中，超速超载行驶，是造成此次事故的次要原因，负此次事故的次要责任。原告于2014年9月21日至2014年12月26日在新疆维吾尔自治区中医医院住院治疗支出医疗费174733.13元。经新疆衡诚司法鉴定所鉴定，依据GB／18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，朱XX因此次交通事故所受颅脑损伤评定为九级伤残；颌面部的损伤程度评定为十级伤残；左上肢的损伤程度评定为十级伤残；腹部的损伤程度评定为十级伤残。本案原告以被告出具的保险费为100元的保险单为证据提起诉讼。另查，在人身意外伤害保险中，目前保险公司订立合同时所采用的残疾保险金给付标准有二：一是中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，依照该表，对残疾程度划分为一至七级，第七级的伤残保险金最高给付比例为10%，第六级为15%，第五级为20%，第四级为30%，第三级为50%，第二级为75%，第一级为100%；二是中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月发布的《人身保险伤残评定标准》，该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告请求判令被告支付保险金30000元。
原审法院认为：原告朱XX填写投保单并交纳保险费，被告某保险公司接受原告的投保并出具机动车驾驶人员意外伤害保险保险单，原、被告之间的意外伤害保险合同关系成立。原告填写的投保单中载明适用条款为《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》，投保人声明处亦载明投保单已附所适用的条款，被告向原告出具的保险单也载明保障内容按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》，《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》为该保险合同的组成部分。原告主张《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》未进入保险合同没有相应的事实及法律依据，本院对此意见不予采纳。在保险期间内被保险人遭受意外伤害，因该意外伤害造成保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人应按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。本案的保险合同是按照中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付意外伤害残疾保险金，原告依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》相关标准评定构成一处九级伤残、三处十级伤残，被告应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的最低一级即七级残疾（最高给付比例为10%）计算和给付保险金，被告应给付残疾保险金3000元（30000元×10%）。根据保险合同中“意外医疗费用保险金给付比例80%、累计给付的医疗费用保险金的责任以人身意外伤害保险金额的20%为限、每次事故免赔额100元”的约定，被告应按实际发生医疗费用的80%计算意外伤害医疗费用保险金，如果计算出的数额超过6000元（30000元×20%），则以6000元为限，同时每次事故免赔100元。原告于2014年9月21日至2014年12月26日在新疆维吾尔自治区中医医院住院治疗支出医疗费174733.13元，按照前述20%的比例计算已超过6000元，应按6000元计算，扣除免赔额100元后，被告应给付原告的医疗费用保险金为5900元。上述两项合计的金额为8900元，并未超过保险金额30000元，故被告应给付原告意外伤害残疾保险金3000元、意外伤害医疗保险金5900元。遂判决：“被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司给付原告朱XX意外伤害残疾保险金3000元、意外伤害医疗保险金5900元。”
上诉人诉称
上诉人朱XX不服上述判决上诉称：1、上诉人购买了人身意外伤害保险并在发生交通事故后构成伤残，伤残保险金额为30000元，保险单正本当中并没有伤残到何种程度才给付的约定，被上诉人应当按照30000元进行全额给付；2、投保单中朱XX的签名并非本人所签，原审推定系朱XX所签没有道理，且被上诉人主张投保单中署名真实，应当由其承担举证责任，原审分配举证责任不当，二审申请对投保单中朱XX签名进行鉴定；3、保险条款并未向上诉人进行交付，被上诉人并未尽到明确说明和提示的义务，保险条款不应当生效。原审引用1998年给付比例表和2013年人身保险伤残评定标准突破了保单的内容。请求：撤销原判，依法改判支持上诉人原审诉讼请求。
被上诉人某保险公司答辩称：上诉人依据投保单正本主张全额给付没有事实和法律依据，保险单正本不可能有保险条款，保险条款在其他部分。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审中双方当事人均未提交新证据。
本院查明的事实与原审查明的事实一致，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为：上诉人朱XX与被上诉人某保险公司之间的保险合同成立并有效。本案中双方当事人适用的是机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版），而上述条款是按照中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付意外伤害残疾保险金的，上述比例表并未约定九级伤残的赔付标准，但上诉人在交通事故中因意外构成伤残是事实，意外事故伤残又在被保险人在投保单以及保险单保障项目的范围内，故被上诉人应当给付保险金，原审参照七级伤残标准进行给付并无不当，上诉人主张按照30000元标准进行全额给付，本院不予支持。上诉人称其在投保单中朱XX的签名并非本人所签，但并未提供相应的证据证实，二审中上诉人申请对笔迹进行鉴定，理由是认为应当由被上诉人在一审中举证证明签字系上诉人所签，但上诉人在原审中作为原告要求被上诉人给付保险金，该主张的基础是保险合同已成立，上诉人应当对保险合同的成立承担举证责任，上诉人在一审中怠于行使其对自己主张进行证明的权利，二审中申请鉴定也并未给出合理的理由，故本院对上诉人提出的鉴定申请不予受理。上诉人主张被上诉人并未向其交付保险条款，但被上诉人对该事实不认可，且投保单中的投保人申明处载明：“1.保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、担保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”上诉人也在投保单中进行了签字确认，本院对上诉人提出的被上诉人未向其提交保险条款，并未尽到明确说明和提示的义务，保险条款不应当生效的上诉理由不予支持。综上，上诉人的上诉理由均不能成立。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉、维持原判。
二审案件受理费328元，由上诉人朱XX负担。
本判决为终审判决。
审判长孜来汗·司马
代理审判员李静蓉
代理审判员李平
二〇一六年四月七日
书记员马恒