（2016）川01民终5459号 保险纠纷 二审 民事 成都市中级人民法院 2016-09-21

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：四川省成都市武侯区。
负责人：何X，经理。
委托诉讼代理人：赵XX，四川君合律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：华贯建设有限公司双流分公司。住所地：四川省成都蛟龙工业港双流园区-1604室。
负责人：郑X，经理。
委托诉讼代理人：王X，四川法之识律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人华贯建设有限公司双流分公司（以下简称华贯公司）保险纠纷一案，不服成都市锦江区人民法院（2015）锦江民初字第7438号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司的上诉请求：撤销原判，改判某保险公司无须向华贯公司承担任何赔偿责任。事实和理由：1、一审法院认定叶绍明系屋面作业人员，则其可能为房屋贴面的工人，一审法院并未阐述叶绍明不属于专门、经常在2米以上作业的工种的原因，叶绍明之所以从4米处的高空坠落，正是因为其未取得相应的资质，缺乏专业的培训及安全意识。2、叶绍明从高空坠落，已经符合高空作业的前提，而“专门”或“经常”并不是指专门的工种，而是根据项目工程需求及作业情况不断变化的，并不是可能会在高处工作就不需要持证上岗，事实上叶绍明也并不是只有一次在高处工作，一审法院并未阐明可能、专门、经常之间的程度差别。
一审被告辩称
华贯公司辩称，是否需要取得特种作业证是需要国务院的考核规定，普通建筑工人不属于特种作业，《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》明确列举了高空作业的情形，对于建筑工人来说，不排除高空作业，某保险公司混淆了概念。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
华贯公司向一审法院起诉请求：某保险公司向华贯公司支付保险金50000元并承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2013年1月，华贯公司承建了双流县蛟龙大道151号蛟龙港．数码城4栋及裙楼、地下室工程。同年3月14日，华贯公司为上述工程在某保险公司投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，保险期限从2013年3月13日零时起至2014年3月12日二十四时止，保险金额为意外伤害医疗保险50000元/人。同时，保险单上约定，未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，某保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第三款医疗保险责任中约定，在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并由此在符合本保险合同第二十七条释义的医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金。第八条约定，保险单签发地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用，保险人不负给付保险金责任。第二十条约定，保险金申请人向保险人申请给付医疗保险金时，应当提交建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
2014年2月18日，华贯公司施工人员叶绍明，系屋面作业的工人，在蛟龙工业工地工作时从约4米高处摔伤，随即叶绍明被送至双流县第一人民医院住院治疗，共计住院30天，产生医疗费60307.42元。出院时诊断为左股骨粗隆间粉碎性骨折、盆骨骨折、左手第5掌骨粉碎性骨折、左上颌骨、颧弓颧骨粉碎骨折、左侧第5、8肋骨骨折、左侧胸腔积液、腰椎3压缩性骨折、腰5椎体左侧横突骨折、中度贫血。出院医嘱载明：继续对症治疗，门诊随访，每月拍片一次等内容。事故发生后，由华贯公司委托其单位员工张惠明代为叶绍明支付了全部医疗费用并向其支付了包括后续医疗费、误工费等在内的赔偿款72000元。2015年8月29日，成都蛟龙工业港双流园区管委会出具了“证明”，载明：兹证明2014年02月18日、3月1日在成都蛟龙工业港双流园区蛟龙海滨广场4号楼工地上（承建单位为：华贯建设有限公司双流分公司）先后发生两起伤人安全事故，事故发生后，施工单位立即报告了园区管委会。管委会当即安排安全部门专人到现场查勘，要求施工单位立即救治伤者，并要求施工单位采取相关措施，加强安全教育，防范安全事故发生。
事发后，华贯公司向某保险公司报案，某保险公司出具了《意外险及健康险客户理赔通知书》，在“费用扣减说明”中载明就诊费用为60307.42元，不合理费用为12210.35元，并详细列明了扣减明细。同时载明，由于叶绍明无高空作业证，根据特别约定未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，故某保险公司拒赔。
一审法院认为，华贯公司、某保险公司之间建立的保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，未违反法律及行政法规强制性规定，合法有效。本案争议的焦点为某保险公司是否应当承担保险责任及具体金额。
第一，关于某保险公司是否应当承担保险责任。首先，根据保险单约定，未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》附件特种作业目录的规定，高处作业是指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。分为两类，一是登高架设作业，指在高处从事脚手架、跨越架架设或拆除的作业；二是高处安装、维护、拆除的作业，适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维护、拆除的作业，适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。本案中，叶绍明从约4米高处摔伤，根据华贯公司提供的证据，叶绍明系在屋面作业的工人，虽可能会在高处作业，但其工种并不符合上述规定中“专门”或“经常”在2米及以上作业的工种。某保险公司辩称其属于上述规定中的高处作业，应当举证证明，在其未举证的情况下，一审法院对其抗辩理由不予认可。一审法院认为，叶绍明不属于高处作业，无须取得对应的特种作业证书。其次，某保险公司辩称依据合同约定，华贯公司申请理赔时应当提交权威机关出具的确认保险事故性质、原因的证明材料。对此一审法院认为，华贯公司已提供成都蛟龙工业港双流园区管理委员会出具的情况说明，能够证实事故发生情况。故华贯公司虽无法依约提供证明材料，但能提供其它证据证明事实发生经过，能够核实事故的真实性，某保险公司应当承担赔偿责任。综上，一审法院认为，某保险公司应当承担保险责任。
第二，关于叶绍明因受伤产生的医疗费。根据华贯公司提交的证据和某保险公司认可的事实，一审法院对叶绍明所产生的医疗费用为60307.42元予以确认，依据保险条款第八条约定，某保险公司不承担自费药费用。根据某保险公司出具的理赔通知书上载明了不合理费用为12210.25元，且列明了不合理费用的明细，一审法院认为某保险公司列出的扣减费用符合保险条款约定，予以认可。根据保险合同第五条，某保险公司应当给付华贯公司意外伤害医疗保险金38397.74元[（60307.42元﹣12210.25元﹣100元）×80%]，华贯公司超出上述金额的诉讼请求不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条第一款之规定判决：一、某保险公司于判决生效之日起十日内支付华贯建设有限公司双流分公司保险金38397.74元；二、驳回华贯建设有限公司双流分公司的其它诉讼请求。案件受理费减半收取525元，由某保险公司负担。
二审中，双方没有提交新证据。本院对一审查明的事实，依法予以确认。
本院认为，本案争议的焦点为：某保险公司是否应支付保险金。叶绍明系华贯公司员工，在施工过程中遭受意外伤害，施工地点在承保范围内，事故发生在保险期间，华贯公司已完成了向某保险公司请求支付保险金的基础举证责任，某保险公司认为叶绍明无高空作业证，根据特别约定，未取得特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，则某保险公司应对其主张承担举证责任。《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》规定的高处作业是指，专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。本案中，叶绍明系屋面作业人员，虽然其在本次事故中是从高处坠落摔伤，但某保险公司未能提交证据证明叶绍明属于前述规定中列明的“专门”或“经常”在高处作业的特种作业人员、其所从事的是特种作业操作，故本案并不适用特别约定的内容，某保险公司以叶绍明未取得高空作业证而拒赔的上诉理由不成立，本院不予支持。某保险公司对一审法院认定的金额无异议，本院对一审法院认定的金额予以确认。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费525元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长胡茜
代理审判员张琦
代理审判员王嫘
二〇一六年九月二十一日
书记员陈代丽