（2016）苏02民终1540号 保险纠纷 二审 民事 无锡市中级人民法院 2016-07-23

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地无锡市。
负责人许威，该分公司总经理。
委托代理人潘翊晟，江苏英特东华律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王XX。
原审被告徐志宏。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人王XX、原审被告徐志宏保险合同纠纷一案，不服无锡市北塘区人民法院（2015）北民初字第1931号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月27日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审原告诉称
王XX一审诉称：徐志宏为其所有的苏B×××××号车（以下简称保险车辆）向某保险公司投保机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）、商业第三者责任保险（以下简称三责险）后，驾驶保险车辆在保险期间内发生保险事故，致王XX和王金河人身损失；王XX负事故主要责任，徐志宏负事故次要责任。王XX人身损失包括医疗费19017.28元、住院伙食补助费510元、营养费1200元（20元/天×营养期60天）、护理费3600元（60元/天×护理期60天）、误工费42000元（350元/天×误工期120天）、残疾赔偿金68692元（34346元/年×20年×0.1）、精神损害抚慰金5000元、交通费1478.5元以及鉴定费2520元。请求法院判决前述款项在交强险限额内（扣除应赔偿王金河部分）由某保险公司赔偿，超出交强险限额部分的30%由某保险公司、徐志宏赔偿，鉴定费2520元由某保险公司、徐志宏承担。
一审被告辩称
某保险公司一审辩称：根据三责险条款第17条的约定，对医疗费，应按医疗费总额的20%，计算国家基本医疗保险标准（以下简称医保）以外的费用，列入某保险公司免赔范围；住院伙食补助费应为162元（18元/天×住院9天）；营养费应为90元（15元/天×营养期60天）；护理费应为3000元（50元/天×护理期60天）；误工费应为8000元（2000元/月×误工期4个月）；残疾赔偿金应为54953.6元（34346元/年×20年×0.1×0.8）；精神损害抚慰金应为1500元（5000元×30%）；交通费应为300元。某保险公司仅按事故责任比例承担鉴定费的30%即756元。其他无异议。
徐志宏辩称：其已向王XX垫付5000元。同意对医疗费，按医疗费总额的20%，计算非医保费用，列入某保险公司免赔范围。其他同某保险公司意见。
原审法院审理查明：徐志宏为其所有的保险车辆向某保险公司投保交强险、三责险后，驾驶保险车辆在保险期间内发生保险事故，致王XX和王金河人身损失；王XX负事故主要责任，徐志宏负事故次要责任。经鉴定，王XX左上肢损伤伤残等级评定为十级；误工期评定为120天，护理期评定为60天，营养期评定为60天。
关于王XX人身损失，根据医疗费发票，确认医疗费为18961.88元；参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，确认住院伙食补助费为180元（20元/天×住院9天）；参照本省城镇居民人均消费性支出的40%－60%，酌定营养费为1080元（18元/天×营养期60天）；王XX主张护理费为3600元（60元/天×营养期60天），未超出当地护工收费标准，予以确认；王XX主张误工费为42000元（350元/天×误工期120天），并为证明其收入标准是350元/天，提供了旭格国际物流（上海）有限公司无锡分公司与其签订的《办公楼装修合同》（约定工费350元/天）、向其支付10500元装修工程款的《付款单》、出具的证明其发生交通事故减少工费40600元的《减少收入证明》以及孟村回族自治县劳动物业服务有限责任公司出具的证明王XX在该小区从事装修工作的《工作证》，王XX与北京正华天泰物业管理有限公司等签订的《房屋装饰装修管理协议》，但前述证据仅能证明其从事装饰业，不能证明其近三年平均收入为350元/天，故参照2014年度江苏省建筑装饰业在岗职工平均工资51756元/年，计算误工费为17252元（51756元/年÷12个月×3个月）；王林海主张残疾赔偿金为68692元（34346元/年×20年×0.1）符合法律规定，某保险公司要求按68692元×80%计算残疾赔偿金无依据，故确认残疾赔偿金为68692元；精神损害抚慰金应为5000元×事故责任比例30%即1500元；根据王XX腿部受伤事实及就诊次数，酌定交通费为800元。以上总计112065.88元。
另，关于王金河人身损失，根据医疗费发票，确认医疗费为1413.7元；确认误工费是4313元。
上述事实，有保险单、机动车行驶证、机动车驾驶证、道路交通事故认定书、司法鉴定意见书、医疗费发票、《办公楼装修合同》、《付款单》、《减少收入证明》、《工作证》、《房屋装饰装修管理协议》及当事人陈述等在卷证实。
原审法院认为：对王XX损失112065.88元，由某保险公司在交强险限额内赔偿医疗费8586.3元（交强险限额1万元扣除应赔偿王金河医疗费1413.7元）、护理费3600元、误工费17252元、残疾赔偿金68692元、精神损害抚慰金1500元、交通费800元，合计100430.3元；对超出交强险限额的医疗费10375.58元、住院伙食补助费180元、营养费1080元，合计11635.58元，由徐志宏赔偿30%即3490.67元，由某保险公司在商业险限额内赔偿。徐志宏已垫付5000元，由某保险公司向徐志宏支付。综上，某保险公司应向王XX赔偿103920.97元，其中向王XX支付98920.97元，向徐志宏支付5000元。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第二项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第二十一条第一款、第二十二条、第二十四条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，判决：一、某保险公司于判决生效后10日内赔偿王XX103920.97元，其中向王XX支付98920.97元，向徐志宏支付5000元。二、驳回王XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费465元、鉴定费2520元，合计2985元，由王XX负担2090元，由徐志宏负担300元，由某保险公司负担595元。
上诉人诉称
某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：根据双方在三责险条款第17条中的约定，对王XX医疗费，应按医疗费总额的20%，计算国家基本医疗保险标准（以下简称医保）以外的费用，列入某保险公司免赔范围。请求二审撤销原判，依法改判。
王XX答辩称：不同意按医疗费总额的20%，计算非医保费用，列入某保险公司免赔范围。
上述一审查明的事实，二审予以确认。
二审另查明：三责险条款第1条约定“在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡和财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过交强险各分项赔偿限额以上的部分，按照本保险合同的规定负责赔偿。”第17条约定“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”
上述二审查明的事实，有保险条款及当事人陈述等证据在卷证实。
二审归纳争议焦点为：某保险公司是否可按王XX医疗费总额的20%免赔医疗费中的非医保费用。
本院认为：对王XX医疗费中的非医保费用，某保险公司在举证证明某保险公司已就三责险条款第17条向王XX履行了提示和明确说明义务而使之生效、相关非医保用药可以医保用药替代以及用作替代的医保用药价格低于非医保用药价格的情况下，可就用作替代的医保用药与非医保用药之间的差价免除赔偿责任。但某保险公司未作前述举证，故无法免责。
综上，某保险公司的上诉请求和理由依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费930元，由某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长陆晓燕
代理审判员华敏洁
代理审判员张琨
二〇一六年七月二十三日
书记员姜敏