（2015）聊少商终字第3号 保险纠纷 二审 民事 聊城市中级人民法院 2015-09-28

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地：聊城市东昌府区。
负责人杜际平，经理。
委托代理人李平，男，该公司员工。
代理权限：特别授权。
被上诉人（原审原告）李XX，女。
委托代理人：尹X，山东敏行律师事务所律师。
代理权限：特别授权。
委托代理人：邹XX，山东敏行律师事务所律师。
代理权限：特别授权。
上诉人某保险公司因保险合同纠纷一案，不服山东省茌平县人民法院（2015）茌少商初字第1号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人李平，被上诉人李XX的委托代理人尹X、邹XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2013年9月29日由原告李XX之母张某某作为投保人为原告向被告某保险公司投保了学生平安保险，保险合同中载明住院医疗保险金额为54000元。其中学生住院医疗补助保险条款第五条保险责任载明“自保险合同生效45日后（不含第45天）因初次罹患疾病（续保免除45日观察期），在二级或二级以上住院治疗的，或因生命垂危需住院抢救的可实行就近住院急救原则，待生命体征稳定后转入二级或二级以上医院住院诊疗，保险人对被保险人住院所支出的、符合保单签发地社会医疗保险或少儿住院互助基金管理部门规定可报销的住院医疗费用，按如下规定给付保险金。”2014年2月26日原告李XX初次因“肠梗阻局限性腹膜炎”入茌平县人民医院住院治疗，支出医疗费2147.85元，被告某保险公司理赔314.23元。2014年4月2日原告李XX因“肠息肉”入聊城市人民医院住院治疗，支出医疗费7625.57元，被告某保险公司理赔1372.4元。2014年5月30日原告李XX因顽固性功能性便秘入中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗，治疗至2014年7月8日，住院39天，支出医疗费120706元，2014年10月27日，聊城市医疗保险事业处为原告李XX在聊城市城镇居民基本医疗保险费用报销中支付统筹金66658.9元。
上述事实有当事人的陈述、庭审笔录、调查笔录，原告提交的天安财产保险股份有限公司学生平安保险保单（正本）一份、天安保险股份有限公司学生住院医疗补助保险条款一份；茌平县人民医院的住院病历、诊断证明、用药清单；聊城市人民医院医疗费收据；中国人民解放军南京军区南京总医院住院病历、用药清单、医疗费收据；鉴定费收据；李XX、张某某的身份证、常住人口登记卡、索引表各一份。被告某保险公司提交的聊城市城镇居民基本医疗保险费用报销单等证据在卷佐证，经本院审查，可以作为本案的定案依据。
原审法院认为，依法成立的保险合同自成立时生效。原告李XX之母张某某作为投保人为原告向被告某保险公司投保了学生平安保险，该合同符合双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，故其依法成立有效，本院予以确认。后原告李XX因病在南京军区南京总医院住院治疗，支出医疗费120706元。扣除已报销的66658.9元，剩余医疗费120706元-66658.9元=54047.1元，该疾病发生在保险期间，被告应依照保险合同约定向原告支付相应保险金。对于被告辩称原告属带病投保，没有履行如实告知义务，依照保险合同条款约定其不应当承担保险责任的辩论意见。经审理查明，原告所投保险系原告所在的学校茌平一中统一组织全体在校生投的保，由学生统一将保费交至学校，再由保险公司统一将保险单交给学校，被告保险公司未能提供证据证明其在原告方投保前就“保险单上的明示告知事项”已向原告方进行释明，也未提交证据证明其在订立保险合同时就保险公司责任免除条款以书面或口头形式已向投保人作出明确说明，故根据保险法的规定，该保险合同中责任免除条款不产生效力，保险公司拒赔理由不成立，对于被告保险公司的此项辩解理由，本院不予支持。依照双方保险合同约定，被告应支付原告的保险金为（1000元-100元）×50%＋（5000元-1000元）×60%＋（10000元-5000元）×70%＋（30000元-10000元）×80%＋（54047.1元-30000元）×90%=43992.39元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，于二0一五年五月二十日判决：一、被告某保险公司应支付原告李XX住院医疗保险金43992.39元。二、驳回原告李XX的其他诉讼请求。案件受理费1150元，原告李XX负担213元，被告某保险公司负担937元。
上诉人诉称
原审被告某保险公司不服提出上诉，请求二审法院撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；判决一、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：第一，2014年5月30日，被上诉人李XX到中国人民解放军南京总医院住院治疗，病历主诉：排便困难10年，加重3月入院。主要诊断：顽固性功能性便秘、慢性阑尾炎等。根据保险条款第六条第五款规定，被上诉人在投保前就患有××，属于带病投保，不应属于保险责任。在被上诉人一审的保单原件（客户留存联）正面的明示告知栏第三条已明确说明：“根据保险法第十六条，投保人因故意或者重大过失未履行告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但退还保险费。”在该保单原件的背面保险条款简介中对责任免除项也做了说明。被上诉人之前已经向上诉人索赔过两次，上诉人也进行了赔付，进一步证明被上诉人或其法定代理人已经收到上诉人保单原件（客户联）。第二，根据保险条款约定，保险人依据医疗费用保险补偿原则对被保险人住院所支出的，符合保单签发地社会医疗保险规定可报销的住院医疗费用，按规定给付医疗保险金。上诉人已向一审法院提交李XX城镇居民医疗保险费用报销单。一审法院判决未将报销单内非医保费用剔除，属于判决错误。
原审原告李XX答辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审查明的事实与原审法院相同。
本院认为，本案的争议焦点为：第一，被上诉人在南京军区南京总医院住院所支出的住院医疗费用是否属于学生住院治疗补助金保险责任范围，上诉人是否应向被上诉人赔偿保险金。第二，一审判决未将城镇居民医疗保险费用报销单内非医保费用扣除是否适当。
关于第一个焦点问题，在被上诉人投保学生平安保险时，上诉人没有证据证明被上诉人已经知悉免除保险人责任的保险条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，关于保单正面明示告知栏第三条系免除保险人责任的情形，该保单并没有投保人的签字认可，并且上诉人作为保险人未提供证据证明其对该条款的内容向投保人作出提示或说明，故该部分不产生效力。上诉人应向被上诉人履行支付保险金的义务。
关于第二个焦点问题，上诉人对非医保费用不承担赔付义务的条款属于免除了保险人的部分责任，属于免责条款，上诉人应当对该项条款的内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出解释，以便投保人知悉该条款的真实含义及法律后果。上诉人未能提供证据证明其已经向被上诉人履行了说明告知义务，故该条款对被上诉人不产生效力。故一审法院未将城镇居民医疗保险费用报销单内非医保费用扣除并无不当之处。
综上，上诉人的上诉理由均不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1150元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长张运华
审判员范晓静
审判员贾琼
二〇一五年九月二十八日
书记员李丹丹