（2015）聊商终字第202号 保险纠纷 二审 民事 聊城市中级人民法院 2015-08-06

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：聊城市东昌府区。
负责人：高XX，总经理。
委托代理人：李XX、山东XX（聊城）律师事务所律师。
委托代理人：武XX，山东XX（聊城）律师事务所实习律师。
被上诉人（原审原告）：王X甲，男，农民。
委托代理人：王X乙，聊城昌岳建筑有限公司职工。
委托代理人：张XX，山东光岳律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人王X甲保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2014）聊东商初字第2405号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人李XX、武XX，被上诉人王X甲的委托代理人王X乙、张XX均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：原告系山东金羊汽车集团有限公司（以下简称金羊公司）职工。聊城三友汽车销售服务有限公司（以下简称三友公司）系金羊公司的全资子公司。2013年8月20日，金羊公司为包括本案原告在内的841名员工在被告处投保了短期××保险和意外伤害保险，其中平安附加意外伤害团体医疗保险，意外住院和门急诊保险金额共计1682万元，每人保险金额为2万元；平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，意外住院津贴保险金额454.14万元，每人的保额为5400元（住院津贴是每天30天，不超过180天，最高5400元）；平安团体意外伤害保险，意外伤害身故和××保险限额共计16820万元，每人保险金额为20万元。金羊公司共支付保费54665元。2014年6月28日，三友公司员工李显东驾驶鲁P×××××号轿车在该公司院内倒车过程中，不慎将原告撞伤，原告被送入聊城市人民法院治疗。经医院诊断，原告的伤情为左侧肋骨骨折（第7前肋），左胸壁挫伤，双肺挫伤，双侧胸腔积液，全身多处软组织挫伤，脑梗死。共住院25天，花费医疗费17403.97元。2014年7月23日，三友公司作为甲方与作为乙方的原告达成书面协议一份，载明：住院期间甲方支付医疗费1万元；另外甲方再支付乙方医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、后续治疗费、营养费等各项费用共计1.6万元，于本协议签订之日支付1.6万元，王X甲2014年6月份工资1830元及本人基金2000元，待保险理赔资料提供完毕后一次性付清；乙方收到第一笔款项后立即办理出院手续，由甲方结清本次住院费用；本协议签订后，首先乙方出院后必须15日内提供诊断证明、病历、身份证及身份证复印件等理赔材料，配合甲方取得理赔款，若因乙方不配合提供理赔材料导致理赔款不能取得，乙方无权向甲方追索剩余款项，其他原因乙方不负责；然后，甲方配合乙方提供意外保险所需的材料，如甲方不配合，甲方负违约责任；及其他权利义务。投保单上“投保单位签章”处加盖了金羊公司的单位印章，“投保单位负责人签章”处却是空白，也没有原告单位委托代理人的签字。《平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款》第三条中包含“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”的内容。三友公司的鲁P×××××号轿车在中国人民财产保险股份有限公司（以下简称中保财险公司）投保交强险和商业险。三友公司向该公司申请理赔，获得保险赔款31790.4元。后原告找被告理赔未果，诉至本院。
原审法院认为：金羊公司为包括原告在内的841名员工投保了短期××保险和意外伤害保险，保险合同合法有效。《中华人民共和国保险法》（以下简称〈保险法〉）第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”据此，保险条款中的“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”的内容，违背了投保人订立合同的初衷，减轻了保险人应承担的责任，不符合及时分散社会风险的保险功能，应属无效。《保险法》第九十五条第一款第一项规定：“保险公司的业务范围：人身保险业务，包括人身保险、××保险、意外伤害保险等保险业务”，明确把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害保险应属于人身保险的范畴，保险人基于保险合同向原告支付保险金，是其合同义务。《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”据此，原告就人身损害同一事实既有权基于保险合同向保险公司索赔，又有权基于侵权纠纷向侵权人索赔，可以获得双重赔偿。该案不适用“损失补偿原则”。原告基于侵权责任从他人处得到赔偿，并不妨碍原告基于人身保险合同从被告处再次赔偿的权利。故对被告关于原告已从第三人处得到赔偿，被告不再承担赔偿责任的抗辩，依法不予采信。原告所花医疗费17403.97元，并未超出保险金额2万元，被告应全额赔偿。至于住院津贴，应按约定的每天30元，乘以住院天数25天，计款750元，由被告支付原告。三友公司从中保财险公司获得保险赔款31790.4元，是基于两公司之间的保险合同关系，与本案无关。根据《中华人民共和国保险法》第十九条、第九十五条第一款第一项、第二十三条、第四十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条的规定，判决如下：一、限被告某保险公司于本判决生效后10日内赔偿原告王X甲医疗费保险金17403.97元。二、限被告某保险公司于本判决生效后10日内赔偿原告王X甲住院津贴保险金750元。三、驳回原告王X甲的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由原告王X甲承担46元，由被告某保险公司承担254元。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服原审判决，提起上诉称：一、涉案投保单中加盖了金羊公司的单位印章，特别提示部分和保险条款责任免除部分均加黑加粗，足以证明上诉人在和金羊公司签订保险合同时已经将相关保险条款进行了提示和明确说明。原审认为上诉人未尽到提示和告知义务属认定事实不清。二、原审认定涉案的“被保险人如果已经从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任“的条款无效，属认定事实错误。涉案保险合同系在平等自愿的基础上签订，上述条款具有约束力。该条款不违反保险法的强制性规定。同时，根据《合同法》的相关规定，赔偿损失不得超过违反合同一方订立合同时预见或应当预见的因违反合同可能造成的损失。本案中，上诉人已经履行了相应的提示和明确说明义务，不对被上诉人赔偿不构成违约。在被上诉人已经从其他途径获得赔偿后，上诉人如果仍对其进行赔偿，会加大上诉人的责任，导致合同的不公平履行。再次，原审认为上诉人的条款内容违背了投保人订立合同的初衷，减轻了保险人应承担的责任，不符合及时分散社会风险的保险功能，无事实依据。因为，被上诉人的损失已经从其他途径获得赔偿，上诉人在保险范围内对剩余部分进行理赔并不违反合同的订立初衷。上诉人亦没有免除自己依法应当承担的责任，没有加重投保人的责任，也未免除投保人依法享有的权利。且上述保险条款实际上是对保险金额的限制，不受《保险法》第四十六条有关规定的约束。该条款与责任免除条款属并列关系。该条款内容明确，虽属格式条款，但在理解上不会存在歧义。原审认定相关保险条款无效错误。三、原审法院适用法律错误。原审法院适用的《保险法》第四十六条的内容与本案争议焦点无关。该法律条文的目的在于维护损害赔偿制度，因人身保险是基于人的生命身体的无价性，被保险人无不当得利的可能，保险人也无代为追偿的必要。但本案中人身保险的理赔范围是关于医疗费用的理赔，目的在于填补被保险人为治疗疾病所产生的费用，被保险人不能因疾病或受伤治疗而获得具体医疗费的不当利益，该类保险为中间性保险，属于填补具体需要的保险。该条款并未免除自身责任，加重被保险人责任。综上，请求依法撤销原审判决，改判上诉人不承担责任或将本案发回重审。
被上诉人王X甲答辩称：上诉人主张的上述平安意外伤害团体医疗保险免责条款对被上诉人及所在单位没有任何约束力，该条款没有向被上诉人及所在单位出示，上诉人也未对该格式条款的内容进行明确解释。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审中，上诉人某保险公司陈述如果本案中被上诉人因他人侵权所导致的人身损害各项损失已经全部通过其他途径获得了赔偿，则其不再具有基于涉案保险合同向被上诉人支付相关保险金的义务，且该情形下亦不会导致合同权利与义务的失衡。
本院二审查明的其他案件事实与原审法院查明的一致。
本院认为，本案的争议焦点为：上诉人是否应当支付被上诉人医疗费保险金17403.97元、住院津贴保险金750元。
关于涉案的《平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款》第三条中“被保险人如果从其他途径获得赔偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”的条款约定的效力问题。涉案保险险种为人身保险范畴中的意外伤害保险，依照《中华人民共和国保险法》第四十六条关于投保人就其人身损害享有向侵权的第三人和相关保险人同时主张权利并获得双重赔偿的规定内容及立法精神看，上述保险条款与该法律规定内容及精神相违背，亦会导致保险合同双方当事人享有的权利与承担的义务失衡。原审认定该格式条款免除或减轻了保险人应承担的责任，排除了投保人依法应享有的权利，属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的无效条款并无不当。
综上，上诉人的上诉理由因缺乏事实基础和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长陈家勇
审判员刘颖
审判员董慧
二〇一五年八月六日
书记员田哲