（2016）云03民终113号 保险纠纷 二审 民事 曲靖市中级人民法院 2016-05-16

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人黄林，公司经理。
委托代理人黄涛、杨海林，云南黄涛律师事务所律师。特别授权代理。
被上诉人（原审原告）云南昌盛建筑工程有限公司。
法定代表人陈俊羽，公司总经理。
上诉人因与被上诉人云南昌盛建筑工程有限公司保险合同纠纷一案，不服云南省马龙县人民法院（2015）马民初字第341号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。
原审法院审理确认的法律事实：2013年10月28日，原告云南昌盛建筑工程有限公司为其承建马龙乐熙养生度假庄园一期A地块100名施工人员，向被告某保险公司投保了平安建筑工程团体意外伤害保险。保险期限：2013年10月29日零时起至2014年10月28日24时止。保险合同约定：对被保险人在指定的施工区域或生活区域内发生意外伤害保险事故的，被告某保险公司在每人15万元的限额内赔偿意外伤害残疾保险金，在每人3万元的限额内赔偿意外伤害医疗保险金。2014年8月3日，原告的施工人员李树国在马龙乐熙养生度假庄园一期A地块17栋进行外墙粉刷时从高处坠落受伤，先后到马龙县人民医院、曲靖市第一人民医院住院治疗50天，经诊断李树国伤情为多发性大脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血。经被告某保险公司认可李树国的医疗费用合计37581.67元。2014年12月30日，李树国的损伤经曲靖明鉴司法鉴定中心鉴定后期治疗费需6000元。李树国于2015年3月12日就赔偿问题向马龙县人民法院提起诉讼，经马龙县人民法院开庭审理，原告云南昌盛建筑工程有限公司与李树国达成调解协议，赔偿李树国医疗费、残疾赔偿金、误工费等各项费用共计112000元。
另查明，李树国系农村户口。李树国的伤残等级经曲靖明鉴司法鉴定中心鉴定，被告某保险公司认为是依据《云南省高级人民法院〈人身损害致残程度鉴定标准〉》作出，而双方签订的保险合同应当适用《人身保险伤残评定标准》，故申请重新鉴定。本院委托鉴定后，由于被告某保险公司以受害人李树国不亲自到鉴定中心做活体检查为由不交费，导致不能鉴定。
原审法院审理认为，原告云南昌盛建筑工程有限公司为其承建马龙乐熙养生度假庄园一期A地块100名施工人员，向被告某保险公司投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，原告云南昌盛建筑工程有限公司交付了保费，被告某保险公司出具了保单，双方保险合同关系成立，且未违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。双方均应依法按照保险条款的约定行使权利、履行义务。原告云南昌盛建筑工程有限公司的施工人员李树国于2014年8月3日在马龙乐熙养生度假庄园一期A地块17栋进行外墙粉刷时从高处坠落受伤，此意外伤害事故发生于保险有效期限内，被告某保险公司应按照保险合同的约定支付保险金。关于意外伤害残疾保险金。被告某保险公司应当按照《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项的规定承担责任，但该条所依据的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已被中国保监会保监发［2013］46号文件于2013年6月4日废止，本案应当适用中国行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》。被告某保险公司仅对曲靖明鉴司法鉴定中心鉴定意见的适用标准有异议，但李树国双上肢体肌力4级，按照《人身保险伤残评定标准》达到七级伤残，故被告某保险公司应赔付残疾保险金的数额为：7456元×20年×40%＝59648元。关于意外伤害医疗保险金。被告某保险公司认可李树国已产生的医疗费用37581.67元,应赔付数额医疗保险金为26445.34元，但李树国后期治疗费经鉴定需6000元。按照平安建筑工程团体意外伤害保险条款第五条第（三）项的规定计算，被告某保险公司应赔付数额医疗保险金为：26445.34元+6000元×80%＝31245.34元，已经超过保险赔付限额30000元，故被告某保险公司应赔付医疗保险金30000元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告某保险公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告云南昌盛建筑工程有限公司意外伤害残疾保险金、医疗保险金共计人民币89648元。二、驳回原告云南昌盛建筑工程有限公司的其他诉讼请求。案件受理费人民币2540元，原告云南昌盛建筑工程有限公司承担人民币507元、被告某保险公司承担人民币2033元。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服判决，向本院提出上诉，请求撤销原判，依法改判或发回重审；本案诉讼费重新依法确认。主要理由是，1.一审程序违法。本案属于人身保险合同纠纷，被上诉人将另案提供劳务者受害责任纠纷一案中曲靖明鉴司法鉴定中心作出的明鉴字【2014】第0548号《司法鉴定意见书》作为向上诉人主张保险赔偿的依据，而该《司法鉴定意见书》鉴定依据是云南省高级人民法院发布的《人身损害致残程度鉴定标准》，非双方当事人签订保险合同约定的鉴定标准。一审法院同意重新鉴定，但再次委托之前另案的鉴定单位曲靖明鉴司法鉴定中心，违背了当事人的意愿，也违反了法定的程序。在委托鉴定过程中，由于被上诉人方的原因，致使伤者李树国拒不到鉴定机构进行活体检查，一审法院却以上诉人不交费为由，将不能鉴定的原因强加于上诉人。在一审诉讼过程中，对被上诉人提交的《司法鉴定意见书》的三性上诉人均不予认可，而一审法院却凭空认定上诉人“对真实性无异议”。本案双方当事人签订保险合同的时间为2013年10月28日，本案保险合同涉及伤者的鉴定标准，应适用《人身保险伤残评定标准》。2.一审判决适用法律错误。上诉人在保险责任范围内承担医疗保险责任应为26445.34元；原判确认残疾保险金为59648元，无法律依据。
被上诉人云南昌盛建筑工程有限公司未作答辩。
二审审理中，双方当事人均未提交新的证据，审理查明的事实除本案的鉴定问题外，其他事实与一审审理确认的案件事实一致，本院予以确认。
本院认为，被上诉人云南昌盛建筑工程有限公司为其承建马龙乐熙养生度假庄园一期A地块的100名施工人员，于2013年10月28日向上诉人某保险公司投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，保险期限于2013年10月29日零时起至2014年10月28日24时止，被上诉人交付了保费，上诉人出具了保单，双方保险合同关系成立，且未违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。双方均应依法按照保险条款的约定行使权利、履行义务。被上诉人云南昌盛建筑工程有限公司的施工人员李树国于2014年8月3日在马龙乐熙养生度假庄园一期A地块17栋进行外墙粉刷时从高处坠落受伤，此意外伤害事故发生于保险有效期限内，上诉人某保险公司应按照保险合同的约定支付保险金。
本案的鉴定问题。上诉人某保险公司在诉讼中提出应当适用中国行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》，但双方当事人在《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》及《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》中均未作明确约定。双方当事人在《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条（二）项中约定“……，自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金”，该约定仅是给付保险金比例和人身残疾程度的对照计算方法，并非对鉴定中所适用标准的约定，且该《给付表》已于2013年6月4日被中国保监会废止；中国行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》于2014年1月1日实施后，双方并未对鉴定中应适用该标准进行约定，故《人身保险伤残评定标准》并非本案鉴定过程中鉴定机构参照的唯一标准，2014年12月30日曲靖明鉴司法鉴定中心根据云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》对李树国的损伤经鉴定后作出的《司法鉴定意见书》可以作为本案的证据，原判对《司法鉴定意见书》中李树国的伤残等级不予采信不当，应予以更正。
保险金数额问题。双方当事人在合同中约定了身故保险责任、残疾保险责任、医疗保险责任，被上诉人云南昌盛建筑工程有限公司的施工人员李树国的损伤达到七级伤残，并住院治疗，本案涉及的保险责任为残疾保险责任和医疗保险责任。上诉人某保险公司应赔付残疾保险金的数额为：7456元×20年×40%＝59648元；上诉人某保险公司认可李树国已产生的医疗费用37581.67元,经按照合同约定计算，认可应赔付医疗保险金数额为26445.34元，但李树国的损伤经鉴定尚需后期治疗费6000元，后期治疗费符合合同中“必要的、合理的医疗费用”的约定，因此医疗保险金数额为：26445.34元+6000元×80%＝31245.34元，但该数额已超过了合同约定的赔付限额30000元，故上诉人某保险公司应赔付医疗保险金30000元。原审判决确定的保险金数额并无不当。
综上所述，原审民事判决认定基本事实清楚，适用法律正确，审判程序合法；上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2540元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力，如当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
若负有义务的当事人不自动履行本判决，对方可在本判决规定的履行期限届满后二年内向原审法院申请强制执行。
审判长杨兴惠
审判员王勇
代理审判员曾佳
二〇一六年五月十六日
书记员张雪怡