（2016）内0221民初896号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 土默特右旗人民法院 2016-09-08

原告高XX，司机。
委托代理人郝文华，系内蒙古正恒律师事务所律师。
被告某保险公司，住所地内蒙古自治区，统一社会信用代XXXX。
负责人黄龙，系该公司经理。
委托代理人姚利俊（系该公），现住内蒙古自治区。
本院于2016年7月27日立案受理了原告高XX诉被告意外伤害保险合同纠纷一案，并依法由审判员满雪堃适用简易程序于2016年9月5日公开开庭进行了审理，原告高XX及其委托代理人郝文华，被告某保险公司的委托代理人姚利俊到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告高XX诉称，2015年7月3日，张海龙与被告保险公司签订了机动车交通事故责任强制保险单，并向该公司投保了第三者责任保险等险种。另外，原告又与被告特别约定，向被告投保了机动车辆驾乘安心意外伤害保险，每份保费1200元，保额30万元。双方约定保险车辆号码：XXX，被告保险人：张海龙，使用性质：营业货运。该车挂靠在包头市奥博物流有限公司，实际车辆所有人为张海龙。该保险合同期限从2015年7月5日至2016年7月4日。
2015年5月原告高XX受雇于案外人张海龙至今。2016年4月12日，原告驾驶XXX/蒙BX205号车辆在达拉特旗吉格斯太镇融通63号煤场内装煤后发现车辆发生故障，随后原告对车辆进行维修，不料在维修车辆过程中从车顶摔落在地受伤，煤场工作人员随即拨打120急救电话，张海龙得知情况后赶至现场，原告被送往达旗人民医院进行治疗，后因伤势严重于当日被转往内蒙古医科大学附属医院住院治疗。次日，张海龙向达旗公安局吉格斯太派出所报案。原告出院后，就赔偿费用与被告保险公司协商未果，故原告诉至法院，并申请对其伤残等级进行鉴定，后经法院委托原告被司法鉴定机构鉴定为九级伤残，附加赔偿指数5%，因此原告现请求依法判令1、被告赔偿原告意外残疾赔偿金152970元、意外医疗费25077.42元、意外补贴费23428元（误工费19713.6元、护理费1814.4元、交通费300元、住院伙食补助费1600元），以上共计201475.42元；2、原告保留二次手术费用的诉权；3、诉讼费、鉴定费用由被告承担。
被告某保险公司的委托代理人辩称，1、对于本次事故的发生原告需要提供相关的事故证明予以确认，关于原告请求的保险金额需要提供相应的保险合同原件予以确认，我公司在核实事故如果真实且保险合同系有效的情况下，同意按照保险合同的约定进行赔偿；2、因为投保人并非原告本人，所以我公司未向原告告知特别约定条款及责任免除条款，然而在保险合同订立时，我公司已向投保人张海龙告知了特别约定条款及责任免除条款，且有投保人的确认签字，所以该合同条款是生效条款。根据保险法相关规定，投保人与被保险人非同一人的，保险人向投保人履行了告知义务，但被保险人主张未履行告知义务的，人民法院不予支持；3、对原告提供的达旗人民医院2016年4月12日出具的票据中费用不认可，因为该票据无医院加盖印章，对原告提供的包头市蒙医中医医院2016年7月28日出具的挂号费票据不认可，因为该票据无医院的收费章，对原告提供的其余医疗费票据及金额无异议。因为根据诉争保单所附的特别约定，对于被保险人的伤残情况有明确的分等级、分比例进行赔偿，故对原告主张的意外残疾赔偿金不认可，另根据合同约定意外医疗费用及补贴费用给付比例均为80%。
经审理查明，2015年7月3日，案外人张海龙与被告某保险公司签订了保险合同。原告为XXX号车辆投保了大地机动车辆司乘人员团体保险，保险单号为XXX，每人保额30万元，保费2400元，保险期间自2015年7月5日起至2016年7月4日止。
原告高XX系案外人张海龙雇佣的司机。2016年4月12日，原告驾驶XXX/蒙BX205号车辆在达拉特旗吉格斯太镇融通63号煤场内装煤后发现车辆发生故障，随后原告对车辆进行维修，不料在维修车辆过程中从车顶摔落在地导致受伤，原告当即被送往达旗人民医院进行治疗，支出医疗费5681.37元，后因伤势严重被转往内蒙古医科大学附属医院进行治疗，经诊断为“多发伤、胸椎骨折、右髌骨骨折、右锁骨骨折、头皮开放性损伤、软组织挫伤”，住院治疗16天好转出院，支出门诊费及住院费24741.41元。事发次日，原告向达旗公安局吉格斯太派出所及被告保险公司报案，上述派出所及被告保险公司均到现场进行了调查。因原、被告就赔偿事宜协商未果，故原告诉至法院，并申请对其伤残等级进行鉴定，后经本院委托包头市蒙医中医医院于2016年8月3日作出[2016]临鉴字第402号司法鉴定意见书，载明原告因外伤致胸4椎体粉碎性骨折，伤残等级为九级，四肋骨折伤残等级为十级，两处伤残其伤残赔偿附加指数按5%计算，即最终结论原告构成九级伤残，伤残赔偿附加指数为5%，原告为此支出检查费989元、鉴定费1720元。现原告请求依法判令1、被告赔偿原告意外残疾赔偿金152970元、意外医疗费25077.42元、意外补贴费23428元（误工费19713.6元、护理费1814.4元、交通费300元、住院伙食补助费1600元），以上共计201475.42元；2、原告保留二次手术费用的诉权；3、诉讼费、鉴定费用由被告承担。
上述查明的事实，有原、被告庭审中所述及原告向法庭提供的如下证据材料：原告的身份证、驾驶证、XXX号车辆行驶证各一份、大地机动车辆司乘人员团体保险单、缴费发票、特别约定附页各一份、达旗公安局吉格斯太派出所出具的证明、鄂尔多斯达拉特旗人民医院住院病历一份、诊断证明书一份、住院收费收据一份、门诊收费收据二份、用药明细一份、内蒙古医科大学附属医院门诊收费凭证三份、住院收费凭证一份、住院病历一份、诊断证明书一份、用药明细一份、包头市蒙医中医医院门诊费收据四张、司法鉴定意见书一份、鉴定费票据二份，在案予以佐证，上述证据经庭审质证，本院予以采信。
本院认为，根据保险法相关规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外，保险人依照此规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。本案中，被告保险公司对于涉案事故是否属于意外事故负有查明的义务，对于是否属于保险责任范围负有证明责任。然原告发生意外事故向被告保险公司保险后，该公司对于是否属于意外事故，应否承担保险责任未作出核定，诉讼过程中被告对于诉争事故不属于意外事故未举证证实，而原告因伤就医，经司法鉴定构成伤残的事实双方并无异议，原告持有的住院病历及伤残鉴定结论等证据明显优于被告保险公司，故本院根据“证据优势原则”认定诉争事故应当属于保险责任理赔范围。
本案中，原告主张被告保险公司在大地机动车辆司乘人员团体保险责任范围内对其损失费用予以理赔，关于诉争意外事故计算赔偿的依据问题，因案外人张海龙作为投保人就涉案车辆投保该险时已对特别约定进行了了解且签字确认，而该险种下驾乘人员并不确定，至此被告保险公司已履行了明确告知义务，双方签订的保险合同及特别约定附页合法有效，双方均应按合同约定履行索赔与理赔义务。现原告主张的意外残疾费152970元（30594元/年X20年X25%），计算方式有违合同约定，按保险条款约定九级伤残及十级伤残对应的给付比例分别为5%、2.5%，现原告身体两处损伤分别构成九级伤残和十级伤残，故本院支持意外残疾赔偿金22500元（300000元X5%+300000元X2.5%）；意外医疗费25077.42元（31346.78元X80%），因原告计算有误，本院支持意外医疗费25129.42元（31411.78元X80%）；意外补贴费23428元（误工费：177.6元/天X111天+护理费113.4元/天X16天+交通费300元+住院伙食补助费100元/天X16天），因原告事发前职业为司机，且因伤就医必然产生一定交通费用，故本院对原告主张的意外补贴费用项下各分项费用均予以支持，然根据保险合同约定意外补贴保险金给付比例为80%，故本院支持意外补贴保险金18742.4元（23428元X80%）；据此，原告的损失费用合计66371.82元，因合同约定本保单免赔额为100元，故原告实际应得损失费用为66271.82元。因原告出院时医疗机构医嘱其定期复查，待骨折愈合后行内固定物取出术，故本院对原告要求保留后续治疗费用诉权的诉讼请求予以支持。
综上，本院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第六十四条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决书生效之日起十五日内在保险责任范围内赔偿原告高XX意外伤残费用、意外医疗及补贴费用合计66271.82元；
二、驳回原告高XX其余的诉讼请求。
若被告未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2161元（原告已预交），由原告高XX负担1450元，被告某保险公司负担711元。
鉴定费1720元（原告已预交），由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于包头市中级人民法院。
审判员　　满雪堃
二〇一六年九月八日
书记员　　张晓慧