(2016)黑02民终1438号 保险纠纷 二审 民事 齐齐哈尔市中级人民法院 2016-08-08

上诉人（一审被告）甲保险公司。
负责人王琦，该支公司经理。
委托代理人李滨，北京市中高盛律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）张XX。
委托代理人郑大鹏，黑龙江百烁律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人张XX保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2016）黑0204民初51号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人甲保险公司委托代理人李滨、被上诉人张XX委托代理人郑大鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2013年9月28日，聚祥达公司与甲保险公司签订了团体人身意外伤害保险合同，保险总额为意外伤害16000000元,住院津贴总额为2000元，意外伤害医疗总额为2000000元，被保险人为40人，每人意外伤害限额为400000元，意外住院津贴限额为50元/天，意外伤害医疗限额为50000元，甲保险公司为聚祥达公司出具了人身意外保险保险单。2014年5月，张XX到聚祥达公司工作，2014年5月14日，聚祥达公司经甲保险公司同意将团体人身意外伤害保险合同中的原被保险人郭宇变更为原告张XX，批改自2014年5月15日0时0分起生效。2014年6月22日，张XX在工作过程中左手受伤，在齐齐哈尔市中医医院住院治疗24天，诊断为左手中指开放性骨折，住院期间共支付医疗费16966.21元，住院期间二级护理。后经齐齐哈尔医学院第二附属医院司法鉴定所鉴定，张XX左手损伤构成九级伤残。
一审法院认为，张XX作为聚祥达公司投保团体人身意外伤害保险的被保险人，与甲保险公司之间具备合法有效的保险合同关系。张XX在保险期限内发生保险事故，应属甲保险公司保险责任。庭审过程中，甲保险公司虽然提供包括《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在内的保险条款，但根据中国保险监督管理委员会保监发（2013）46号文件《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》的规定，已废止了甲保险公司与聚祥达公司所签订的保险合同中的《关于继续使用人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。因此，甲保险公司关于原告伤残未达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中伤残等级，不应给付伤残赔偿金以及应适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对张XX伤情进行重新鉴定的答辩意见，缺少法律依据，一审法院不予采信。因张XX的伤残等级是依据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）为标准进行评定，该标准为国家标准，张XX主张的伤残赔偿金，是依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定计算，且张XX的主张不超过甲保险公司与聚祥达公司之间保险合同中各项保险的保险限额，故甲保险公司应依照保险合同约定，给付张XX保险金。张XX的诉讼请求符合法律规定，一审法院予以支持。甲保险公司提出的答辩意见缺少法律依据，一审法院不予采信。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第五款、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十八条规定，经一审法院审判委员会讨论决定，判决：甲保险公司给付张XX保险金人民108602.21元，于一审判决生效后十日内履行。案件受理费2472元,由甲保险公司承担。
甲保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称：一、一审判决认定事实不清，证据不足。（一）一审判决对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》性质、作用、适用条件等问题存在重大认定错误，任何意外伤害保险产品中，有关被保险人残疾的给付标准均是通过“行业标准”的方式确定的，国家法律并不干涉保险业有关残疾给付保险金的标准，包括国家其他人身损害标准与保险合同没有任何关联性，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是诉争保险合同的组成部分，合法有效，对被保险人有约束力；（二）一审法院没有认定医疗保险的理赔计算方式就做出判决。二、一审法院适用法律错误。（一）《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不是免责条款；（二）一审法院缺乏对保险法和保险行业标准的起码了解。
张XX答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。
本院经二审审理查明，一审法院查明的事实无误，本院予以确认。
本院认为，本案双方争议的焦点问题为甲保险公司是否依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对张XX承担保险责任，涉案保险合同中对医疗保险的理赔计算方式的约定是否有效。根据投保人聚祥达公司与甲保险公司所签订的保险合同约定，张XX作为涉案保险合同的被保险人之一，依照法律规定有权就保险合同约定的内容享有权利、承担义务，在保险期限内一旦保险事故发生即有权依照保险合同约定获得保险金限额内的赔偿；中国保险监督管理委员会下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号）虽要求各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行，但其发文对象为各保险公司和保险行业协会，其通知内容只对保险公司及保险行业协会产生效力。涉案保险合同系保险公司出具的格式条款，合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》免除或减轻了甲保险公司对张XX的保险责任，并且没有对投保人聚祥达公司或者被保险人之一张XX明确说明，属免除保险人责任的条款，该条款无效，依据国家标准支持张XX主张的伤残赔偿金并无不当；涉案保险合同中对医疗保险的理赔计算方式约定为“每人每次事故扣除100.00免赔额后按80.00%比例给付”属免除保险人责任的条款，亦没有明确说明，该条款无效，故对甲保险公司要求撤销黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院作出的（2016）黑0204民初51号民事判决，发回重审或直接改判，驳回张XX93809.24元的上诉主张，本院不予支持。
综上，一审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2150元，由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　孙世明
审判员　　董　铭
审判员　　林美宇
二〇一六年八月八日
书记员　　于　剑