（2016）辽08民终3024号 保险纠纷 二审 民事 营口市中级人民法院 2016-12-13

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地营口市。
负责人高英波，总经理。
委托诉讼代理人：王X甲，公司职员。
被上诉人（原审原告）：郑XX，住大石桥市。
委托诉讼代理人：王X乙（郑XX之妻），住大石桥市。
委托诉讼代理人：刘XX，辽宁海润律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人郑XX保险合同纠纷一案，不服辽宁省大石桥市人民法院（2016）辽0882民初1974号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月9日立案后，依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人的委托诉讼代理人王X甲，被上诉人的委托诉讼代理人王X乙、刘XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判，由被上诉人承担诉讼费用。理由：涉案部分的理赔标准合同中已经明确约定根据医保审核标准审核，而被上诉人的医疗费已经经医保审核并通过医保赔付，我公司已按合同约定履行了理赔义务。
被上诉人郑XX辩称：涉案3万元属于合同约定的范围，医疗费70万余元，医保只赔偿了55万余元，因此上诉人称医保已报销不正确。上诉人称理赔金已经给付郑XX，我们没有收到，将另行起诉。一审判决正确，请求二审法院维持原判。
被上诉人郑XX向一审法院起诉请求：要求上诉人按照保险合同约定赔偿我全部理赔款，给付少理赔的5.5万元保险金，诉讼费用由上诉人承担。
原审法院审理查明：原告工作单位大石桥市东兴耐火材料有限公司为原告在被告处投保了团体人身意外伤害保险，其中医疗费用保险限额为3万元，伤残限额25万元。2014年9月21日，原告在工作时发生意外，身体受伤。经营口市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告劳动能力鉴定为伤残一级。原告伤情后果经被告委托营口市公安局司法鉴定中心鉴定为伤残二级。原告住院治疗期间共计花费医疗费用68万余元，医疗保险予以报销部分医疗费用，尚有14万余元未予报销。被告按照伤残二级赔偿原告22.5万元，赔偿原告误工费0.9万元，实际赔偿原告保险金23.4万元，未向原告理赔医疗费部分保险金3万元。
原审法院认为，被告对原告发生保险事故及在被告处有发生事故期间的团体人身意外伤害保险医疗费用保险限额为3万元的事实没有异议，本院予以确认，双方应当按照保险合同的约定履行相关义务。原告在保险期间发生意外致原告发生医疗保险没有报销的医疗费用14万余元，因原告在被告处有人身意外伤害保险医疗费用保额3万元，被告应当在3万元保额内向原告承担理赔责任。故原告要求被告赔偿医疗费用保险金3万元的诉讼请求，理由正当，本院予以支持。对于原告要求被告按照一级伤残的伤情后果赔偿保险金的诉讼请求，因无相关证据，本院不予支持。关于被告称在双方的认可下于2015年12月将保险金23.4万元支付完毕，原告不应再向被告主张权利的辩解意见，因被告赔偿核损表医疗费核损说明载明的是医保工伤已经报销，并没有原告家属表示放弃的意思表示，只能证明被告对原告医疗费部分没有理赔金额，而本院对被告的辩解意见不予采信。至于被告称医疗费用应按社保报销范围支付，而社保已对原告的医疗费用进行了核销，故医疗费部分其公司不应支付的辩解意见，因原告在参保前已经参加医疗保险，被告未向本院提供证据证明其承保时已经向原告释明，且被告的辩解意见没有法律依据，而本院对被告的辩解意见不予采信。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条第一款第（4）项之规定，判决如下：限被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告郑XX保险金人民币3万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费590元，减半收取295元，由被告负担。
本院二审查明的事实与一审认定的事实基本一致。
本院认为，上诉人对被上诉人发生保险事故及在其处有发生事故期间的团体人身意外伤害保险医疗费用保险限额为3万元的事实没有异议，本院予以确认。双方应当按照保险合同的约定履行相关义务。被上诉人在保险期间发生意外致其发生医疗保险没有报销的医疗费用14万余元，因被上诉人在上诉人处有人身意外伤害保险医疗费用保额3万元，上诉人应当在3万元保额内向被上诉人承担理赔责任。故被上诉人要求上诉人赔偿医疗费用保险金3万元的诉讼请求，理由正当，本院予以支持。上诉人称在双方的认可下于2015年12月将保险金23.4万元支付完毕，被上诉人不应再向其主张权利的上诉理由，因上诉人赔偿核损表医疗费核损说明载明的是医保工伤已经报销，并没有被上诉人家属表示放弃的意思表示，只能证明上诉人对被上诉人医疗费部分没有理赔金额，故上诉人的该上诉理由不成立，本院不予支持。上诉人称医疗费用应按社保报销范围支付，而社保已对被上诉人的医疗费用进行了核销，故医疗费部分其公司不应支付的上诉理由，因被上诉人在参保前已经参加医疗保险，上诉人未向法院提供证据证明其承保时已经向被上诉人释明，故上诉人的该上诉理由亦不成立，本院不予支持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费550元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　于永威
审判员　　段建勇
审判员　　杨名环
二〇一六年十二月十三日
书记员　　王　睿