（2016）新29民终1320号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 阿克苏地区中级人民法院 2016-10-28

上诉人（原审原告）：吐XX.克尼吉，男，维吾尔族，农民，住拜城县。
委托诉讼代理人：肉X.木合买提，新疆力拉律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地阿克苏市。
负责人：田XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：李X，该公司职员。
上诉人吐XX.克尼吉因与上诉人意外伤害保险合同纠纷一案，不服拜城县人民法院（2016）新2926民初726号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月1日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行审理。上诉人吐XX.克尼吉及其委托诉讼代理人肉X.木合买提，上诉人某保险公司的委托代理人李X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人吐XX.克尼吉上诉请求：1、撤销原审判决；2、改判被上诉人在机动车驾驶人员意外伤害保险责任限额内赔付上诉人定额保险金150000元。事实理由：2015年7月5日，上诉人不慎摔倒致右下肢损伤，医院诊断为右髌骨开放性骨折。意外伤害发生于保险期间，保险公司应当在机动车驾驶人员意外伤害保险责任限额内赔付上诉人定额保险金150000元。
被上诉人某保险公司答辩称：吐XX.克尼吉的上诉请求没有法律依据，请求予以驳回。
上诉人某保险公司上诉请求：撤销原审判决，改判某保险公司承担20698.96元。事实与理由：吐XX.克尼吉主张的后续治疗费用尚未实际产生。医疗费应以实际发生的金额为准，赔付金额应为(11073.70-200)X80%=8698.96元。吐XX.克尼吉行走时不慎摔倒致右下肢损伤，其残疾赔偿金不应按照机动车交通事故责任纠纷标准计算，依据保险合同，其残疾赔偿金应以伤残保险金额限额为基础，按照伤残等级系数计算，应为(150000-150000X20%)X10%=12000元。合计赔付金额应为20698.96元。
被上诉人吐XX.克尼吉答辩称：本人不慎摔倒致右下肢损伤，医院诊断为右髌骨开放性骨折，损伤程度为十级伤残，后续治疗费用应由保险公司赔付。保险公司的上诉请求没有法律依据，请求予以驳回。
吐XX.克尼吉向一审法院起诉请求：l、判令被告在机动车驾驶人员意外伤害保险责任限额内赔付150000元；2、诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2014年8月15日，吐XX.克尼吉向某保险公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，交保费300元，保险期间自2014年8月16日零时起至2015年8月15日二十四小时止。保障项目：意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，每人保险金额90000元，每次事故，急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。吐XX.克尼吉当日又向某保险公司投保一份机动车驾驶人员意外伤害保险，交保费200元，保险金额为60000元，保险期间自2014年8月16日零时起至2015年8月15日二十四小时止。除保险金额不同外其他保证项目与前份保单相同。2015年7月5日，吐XX.克尼吉在拜城县拜城镇福乐城路段行走时不慎摔倒致右下肢损伤。经拜城县人民医院诊断：右髌骨开放性骨折。后转库车医院救治，共住院治疗18天，花去医疗费11073.70元。经新疆衡诚司法鉴定所鉴定：吐XX.克尼吉右下肢损伤程度评定为10级伤残，后续医疗费8000元，误工期180日，护理期90日，营养期90日。事后吐XX.克尼吉向某保险公司提出理赔无果，诉至原审法院。一审法院认为：吐XX.克尼吉与保险公司在平等、自愿的基础上达成机动车驾驶人员意外伤害保险合同，其内容是双方真实意思表示，亦不违反法律规定，合法有效。合同条款明确规定：意外事故、残疾给付、意外医疗费用补偿，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。对吐XX.克尼吉因意外事故要求支付医疗费、后续医疗费、残疾赔偿的请求，本院予以支持。吐XX.克尼吉的其他诉求无事实和法律根据，某保险公司亦不予认可，本院不予采信。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条第一款、第十三条、第十四条之规定，判决：一、某保险公司于判决生效后十日内一次性赔偿吐XX.克尼吉损失52301.36元｛[医疗费（11073.70+8000）+残疾赔偿金（23214X20年X10%）]X80%-免赔100元｝；二、驳回吐XX.克尼吉其他诉讼请求。案件受理费1650元，由吐XX.克尼吉负担1074.68元，由某保险公司负担575.32元。
二审期间，双方当事人未提交证据。
本院经审理，对一审判决查明事实予以确认。
本院认为，投保人吐XX.克尼吉与某保险公司签订机动车驾驶人员意外伤害保险合同，吐XX.克尼吉依约缴纳保险费用后，双方之间的保险合同法律关系即告成立。合同内容系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律规定，应属合法有效。保险合同约定意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。保险期间，吐XX.克尼吉摔倒受伤致右髌骨开放性骨折，经鉴定，其损伤程度为十级伤残。某保险公司应当依照合同约定予以赔付。吐XX.克尼吉治疗期间行右侧髌骨骨折内固定术，时机成熟后势必进行后续治疗，该费用目前虽未实际发生，但属于必然发生的费用，原审对此费用予以认定并无不当。原审判决就吐XX.克尼吉各项损失的认定符合法律规定及双方保险合同的约定，本院予以确认。吐XX.克尼吉、某保险公司的上诉请求与双方保险合同的约定内容不符，本院不予采纳。原审判决认定事实、适用法律正确，审理程序合法，应当予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2832.53元（吐XX.克尼吉预交2242.47元，某保险公司预交590.06元），由吐XX.克尼吉负担2242.47元，某保险公司负担590.06元。
本判决为终审判决。
审判长孟世敏
代理审判员马婕妤
代理审判员赵培培
二〇一六年十月二十八日
书记员姬昭锋