（2016）渝02民终2125号 保险纠纷 二审 民事 重庆市第二中级人民法院 2016-11-15

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地万州区。
负责人：冉X，系该支公司经理。
委托诉讼代理人：涂X，重庆鼎圣律师事务所律师。
委托诉讼代理人：况X，重庆鼎圣律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：开县光明骨科医院有限公司，住所地重庆市开县。
法定代表人：李XX，院长。
委托诉讼代理人：陈X，重庆弘全律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人开县光明骨科医院有限公司（以下简称光明骨科医院）保险纠纷一案，不服重庆市开县人民法院（2016）渝0234民初288号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销（2016）渝0234民初288号判决书，依法改判。2.判令光明骨科医院承担诉讼费用。事实及理由：根据光明骨科医院提供病历载明，其部分医护人员未在保险范围之内，因此，对于其损失，某保险公司按照比例予以赔偿。同时，根据保险合同约定，法律费用需由某保险公司“书面同意”后才予以赔付。光明骨科医院在诉讼时及诉讼过程中并未通知某保险公司，其所产生的相关费用也未得到公司的书面同意，因此，某保险公司不应承担法律费用。
光明骨科医院辩称，1.保险合同的双方是医院与保险公司，医护人员只是计算收取保险费的依据。2.保险合同上没有约定按比例赔偿，约定的赔偿方式有两种，一种是自行向保险公司主张赔偿，由保险公司进行审核；另一种是通过诉讼，如果通过诉讼依据的是生效法律文书确认的赔偿数额。上诉人某保险公司主张按比例赔付不符合约定和法律规定。3.对于法律费用未经过某保险公司同意，不应赔偿的上诉主张，光明骨科医院认为这种约定在实际操作中是不可能的。诉讼后，法院对保险事实进行确认，在诉讼过程中，对于光明骨科医院是否有责任，尚不明确，此时光明骨科医院没有义务向保险公司申请是否请律师。同时针对本案保险事故产生的法律费用，律师费、鉴定费，保险合同中有约定，且未超过保险赔偿范围，保险公司无理由拒绝赔偿。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。
光明骨科医院向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司赔偿光明骨科医院保险理赔款48610.53元、鉴定费9000元；2.判令某保险公司支付光明骨科医院诉讼费300元，律师费2000元；3.本案诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：重庆市开县工商行政管理局于2013年1月5日准予开县张光明骨科医院有限公司更名为开县光明骨科医院有限公司。
2012年10月12日，开县张光明骨科医院有限公司在某保险公司投保了医疗责任保险，保单号为25002001040006120000001，双方约定“被保险人：开县张光明骨科医院有限公司，床位数80；保险项目明细基本险：每人赔偿限额100000元，其中法律费用每人赔偿限额10000元，累计赔偿限额500000元；医疗机构总保险费67804元；保险期限自2012年10月13日零时起至2013年10月12日二十四时止；本保险单免赔额为2000元，免赔率为损失金额的10%，两者以高者为准……”等内容，特别约定内容为：“每次免赔率10%或免赔额2000元，以高者为限。……医疗责任险每人赔偿限额为10万元，其中法律费用赔偿限额1万元，累计赔偿限额为50万元；本保单投保医务人员详见清单……本合同不适用于原背印条款，本合同执行条款以后附并加盖公司骑缝章的2012（主）2号《医疗责任险条款》为准。”等内容。《医疗责任保险条款》约定了“保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其代理人与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。”等内容。
患者李仟明因摔伤，于2012年12月22日入住光明骨科医院，同日，光明骨科医院的医师黄斌鑫主刀（执业类别为临床、执业范围为外科专业）对李仟明患部施行了急诊复位外固定术+神经、血管、肌腱探查术+清创缝合术，李仟明于2013年1月4日出院。李仟明因病情未愈，又于2013年4月7日再次入住光明骨科医院住院治疗，光明骨科医院的医师黄斌鑫主刀（执业类别为临床、执业范围为外科专业）于2013年4月10日对李仟明施行切开复位内固定术+取髂骨植骨术，李仟明于2013年5月6日出院。
2013年5月6日，经开县医患纠纷人民调解委员会主持调解，李仟明与光明骨科医院达成调解协议，并由光明骨科医院实际向李仟明支付医疗赔偿款20000元。2014年12月26日，李仟明与光明骨科医院达成“关于李仟明与开县光明骨科医院医患纠纷解决程序协议”。经患者李仟明申请，重庆市万州司法鉴定所于2015年5月20日作出万司鉴[2015]法医鉴字第367号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人李仟明左腕关节功能严重障碍十级伤残；左前臂旋转功能障碍属十级伤残。2、李仟明的后续医疗费约需人民币2500.00元左右。3、李仟明损伤后：护理期限评定为180天左右；营养期限评定为120天左右。
2015年5月26日，李仟明起诉要求光明骨科医院赔偿损失，诉讼中，光明骨科医院申请对其医疗行为进行医疗过错鉴定，经本院委托，重庆市万州司法鉴定所于2015年10月15日作出万司鉴[2015]法医鉴字第495号司法鉴定意见书，鉴定意见主要内容为：“……开县光明骨科医院在对李仟明的诊疗过程中，其医疗行为存在过错，考虑属次要因素……”。2015年11月11日，开县人民法院作出（2015）开法民初字第02956号民事判决书，判决主要内容为：“一、李仟明的后续治疗费2500元、护理费7700元、误工费36500元、营养费1500元、伤残赔偿金55323.40元、交通费500元、精神抚慰金4000元……由开县光明骨科医院有限公司赔偿48610.53元（含已支付20000元）……其余损失由李仟明负担。二、鉴定费12500元，由李仟明负担3500元，开县光明骨科医院有限公司负担9000元（均已付清）……案件受理费……开县光明骨科医院有限公司负担300元……”。2015年12月2日，光明骨科医院按（2015）开法民初字第02956号民事判决书中确定的金额履行了对李仟明的赔偿义务。
一审法院认为，光明骨科医院在某保险公司投保了医疗责任保险，并按约定缴纳了保险费，某保险公司同意承保，依据《保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。……。依法成立的合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”之规定，保险合同依法成立、合法有效，应当受到法律保护。原开县张光明骨科医院有限公司的权利义务应由更名后的光明骨科医院即本案原告享有和承担。
对于光明骨科医院起诉时是否超过诉讼时效以及某保险公司是否应向光明骨科医院支付相应保险金的问题。某保险公司抗辩称光明骨科医院于2016年1月12日向一审法院提起诉讼，已经超过诉讼时效，本案诉讼时效应从2013年5月6日起算。一审法院认为，依据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”之规定，一审法院认为，由于保险事故并非医疗事故本身，因此被保险人仅有过错行为发生，在被保险人承担责任的裁判最终生效前，不属于责任保险中的保险事故发生，只有通过法定途径，认定被保险人对第三方承担赔偿责任，且相应赔偿责任确定生效之时才属于发生保险事故。某保险公司认为2013年5月6日（系患者李仟明第二次出院的时间）为诉讼时效起算时间，而本案光明骨科医院赔偿责任的确定是在2015年12月2日，故本案光明骨科医院于2016年1月12日以诉讼的方式要求某保险公司理赔，没有超过法定的诉讼时效，对于某保险公司的上述抗辩，一审法院不予支持。
案涉保险合同约定保险期间自2012年10月13日零时起至2013年10月12日二十四日止，李仟明在光明骨科医院处第一次住院治疗的时间为2012年12月22日至2013年1月4日，第一次手术时间为2012年12月22日，第二次住院时间为2013年4月7日至2013年5月6日，第二次手术时间为2013年4月10日，均在保险期间内，且（2015）开法民初字第02956号民事判决书确认光明骨科医院对李仟明的诊疗过程存在过错，依据《保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，某保险公司理应按保险合同的约定对光明骨科医院进行赔偿。
对于如何确定某保险公司应向光明骨科医院支付的保险金的数额的问题。首先，对于某保险公司抗辩，由于除黄斌鑫外，光明骨科医院未能提供证据证明李仟明治疗过程中全部医护人员均具有职业资格，且有四名医护人员未在投保的名单上，故应当按照未投保医务人员与已投保义务人员的比例及有资格、执业证书人员与无资格、执业证书人员的比例确定赔偿限额。一审法院认为，黄斌鑫为李仟明的主治医师，由其对李仟明进行了手术行为，光明骨科医院已经举证证明黄斌鑫的医师职业资格以及专业技术资格，光明骨科医院的举证责任已经完成，且黄斌鑫在某保险公司认可的“光明骨科医院职工花名册”中，对于某保险公司的上述抗辩，一审法院不予采纳。
其次，对于某保险公司抗辩应当重新核定相关赔偿金额的问题，一审法院认为，根据《永安财产保险股份有限公司医疗责任险保险条款》第二十六条：“保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其代理人与被保险人即保险人协商确定的金额或经法院、仲裁或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准……”的约定，结合本案，光明骨科医院举证证明了其向某保险公司主张的赔偿金额已经一审法院（2015）开法民初字第02956号民事判决书确定，故对于某保险公司的上述抗辩理由，一审法院不予支持。
最后，对于赔偿金额的问题。光明骨科医院主张的损失包括：后续治疗费2500元、护理费7700元、误工费36500元、营养费1500元、伤残赔偿金55323.40元、交通费500元、精神抚慰金4000元，以上共计108023.40元，其中应由光明骨科医院赔偿48610.53元，未超过约定的赔偿限额；光明骨科医院主张损失还包括法律费用，即诉讼费300元，律师代理费2000元、鉴定费9000元，上述损失均属光明骨科医院与某保险公司约定的赔偿范围，但光明骨科医院主张的法律费用的损失共计11300元，超过了双方约定的法律费用赔偿限额10000元，对于超过限额10000元的部分，一审法院不予支持，另外，按照保险合同关于免赔的约定，扣除某保险公司免赔的金额5861.05元后，某保险公司应向光明骨科医院赔偿52749.48元。
对于光明骨科医院主张由某保险公司支付的，也属于约定的赔偿范围，另外，扣除某保险公司免赔的金额2000元后，某保险公司应向光明骨科医院支付8000元。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决：由某保险公司在判决生效后十日内赔偿光明骨科医院共计52749.48元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由某保险公司负担（直付光明骨科医院）。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
二审审理查明：《医疗责任保险条款》约定，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中造成患者损害，应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。保险事故发生后，在仲裁或诉讼前经保险人书面同意支付的法律费用（包括因仲裁或诉讼可能产生的案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费等）或其他费用，保险公司也负责赔偿。被保险人的医务人员或其代表被撤销医师资格、被撤销营业执照、受停业处分而仍继续从事诊疗护理业务，保险公司不负责赔偿。被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。
二审中，光明骨科医院向本院提出申请，申请撤回要求某保险公司承担律师费2000元的诉讼请求。
本院认为，被上诉人光明骨科医院在上诉人某保险公司投保医疗责任保险，并按约缴纳了保费，上诉人光明骨科医院与被上诉人某保险公司形成了保险合同关系。按照《医疗责任保险单》及《医疗责任保险条款》的约定，被保险人系光明骨科医院，在保险期间2012年10月13日零时起至2013年10月12日二十四时止，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中造成患者损害，应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。本案中，经（2015）开法民初字第02956号民事判决确认被上诉人光明骨科医院对患者李仟明的诊疗过程中存在过错，判决被上诉人光明骨科医院对李仟明赔偿后续治疗费等48610.53元，鉴定费光明骨科医院负担9000元，案件受理费光明骨科医院负担300元。据此，光明骨科医院因本次医疗过错发生在保险期间，根据《医疗责任保险条款》第二十六条“保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其代理人与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额”的约定，依据生效的民事判决且在每人赔偿限额内向某保险公司主张赔偿，符合保险合同的约定，上诉人某保险公司应当进行理赔。
对于上诉人某保险公司主张根据光明骨科医院提供的病历载明，其部分医护人员未在保险范围之内，因此，对于损失，上诉人应当按照比例赔偿的问题。首先，《医疗责任保险条款》中约定是被保险人即光明骨科医院在从事与其资格相符的诊疗护理工作中造成患者损害，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿，（2015）开法民初字第02956号民事判决已判决确认光明骨科医院负责赔偿相关费用；其次，在上诉人与被上诉人形成的保险单及《医疗责任保险条款》中均未约定按比例赔偿的问题；最后，《医疗责任保险条款》第五条第一款第（七）项“被保险人的医务人员或其代表被撤销医师资格、被撤销营业执照、受停业处分而仍继续从事诊疗护理业务”的免赔范围，本案并没有证据证明具有相关免赔或按比例赔偿的事实，因此，上上诉人主张按比例赔偿的理由不能成立，本院不予支持。
对于上诉人主张，法律费用需由上诉人书面同意后才予以赔付的问题。按照《医疗责任保险条款》第四条第二款“保险事故发生后，在仲裁或诉讼前经保险人书面同意支付的法律费用（包括因仲裁或诉讼可能产生的案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费等）或其他费用，本保险也负责赔偿”的约定，光明骨科医院主张的法律费用在双方的合同约定范围内，应当予以认定。虽然该款约定，应当经保险人书面同意，保险人才负责赔偿。但《医疗责任保险条款》第二十二条约定被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。以及《医疗责任保险条款》第二十六条同样约定保险人对每位患者的赔偿金额以法院依法判决应由被保险人偿付的金额为准，因此，鉴定费、案件受理费9300元不属于未及时履行书面通知义务而造成的扩大损失，应当属于理赔范围内。对于律师费，虽然基于保险事故实际发生，但按照《医疗责任保险条款》第四条第二款的约定，应当征得保险人的书面的同意，现没有证据证明光明骨科医院聘请律师征得了保险公司的同意，也没有生效的判决对律师费用进行确认，同时，二审中光明骨科医院已放弃要求某保险公司赔偿律师费的诉讼请求。因此，律师费不予赔偿。
综上，某保险公司在保险合同约定的限额内，应当赔偿光明骨科医院应当赔偿的后续治疗费等48610.53元，鉴定费9000元，诉讼费300元。另外，按照保险合同关于免赔的特别约定，扣除某保险公司免赔的金额5791.05元，某保险公司还应当向光明骨科医院赔偿共计52119.48元。本案基于二审中光明骨科医院变更诉讼请求而改判。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第十三条、第十四条、第二十六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二)项规定，判决如下：
一、撤销重庆市开县人民法院（2016）渝0234民初288号民事判决；
二、由某保险公司在本判决生效后十日内赔偿开县光明骨科医院有限公司医疗责任保险理赔款52119.48元；
三、驳回开县光明骨科医院有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1300元，二审案件受理费1300元,一、二审合计2600元，由某保险公司负担2340元，开县光明骨科医院有限公司负担260元。
本判决为终审判决。
审判长　　龙江莉
审判员　　李洪武
审判员　　向　亮
二〇一六年十一月十五日
书记员　　张　蕾